大洋网讯 7月1日起，东莞市将调整社会医疗保险待遇标准。记者从今天上午召开的东莞市社保待遇政策调整新闻发布会了解到，东莞市基本医疗保险年度最高支付限额将实行动态调整机制，从30万元调整为东莞市上年度全市职工年平均工资的8倍，每年7月根据当年市统计部门公布的数据进行调整。今年7月1日起，连续参保缴费满3年以上的参保人，基本医疗费用最高支付限额为369926元，比目前增加约7万元。
调整一：基本医疗最高支付限额实行动态调整机制
目前，东莞市基本医疗保险年度最高支付限额为30万元。此次医疗保险待遇调整，对基本医疗保险年度最高支付限额实行了动态调整机制。从7月1日起，参保人连续参保缴费满3年以上的，社会基本医疗保险基金累计支付每年度内因疾病发生的住院及特定门诊基本医疗费用最高支付限额，调整为东莞市上年度全市职工年平均工资8倍，每年七月根据当年本市统计部门公布的数据调整。基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过参保期内最高支付限额
东莞市统计部门公布的2016年度全市职工年平均工资为46242元。也就是说，从2017年7月1日起，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额即为369936元，比调整前增加约7万元。
调整二：住院基本医疗费用划分从4段调为3段
本次医疗保险待遇标准调整对住院基本医疗费用分段及支付比例进行了重新划分，从以5万元为单位将基本医疗费用划分四段，调整为以8万元为单位划分三段，基金支付比例从费用低到高仍分别为95%、75%、55%。同时，补充医疗保险对住院基本医疗费用分段补助比例也相应进行调整。每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用，按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：
在一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，基本医疗保险基金按95%支付；8万元以上，不足或等于16万元的，基本医疗保险基金按75%支付(补充医疗保险基金补助20%)；16万元以上，基本医疗保险基金按55%支付(补充医疗保险基金补助30%)。符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，上述各段支付比例增加5个百分点。
在二级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少5个百分点。在市内三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少10个百分点。在市外三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少15个百分点。
举例：
基本医疗保险参保人张三，此前已发生基本医疗费用5万元，因病再次在一级定点医院住院，发生起付标准以上的基本医疗费用2万元。如再次住院的出院时间是2017年6月31日及之前的，可报销金额=2万元×75%=1.5万元；如再次住院的出院时间是2017年7月1日后的，可报销金额=2万元×95%=1.9万元，比待遇标准调整前增加0.4万元。
调整三：提高社区门诊诊疗项目支付比例
参保人社区门诊就医发生属于东莞本市社会保险诊疗项目、医疗服务设施范围的项目，基本医疗保险基金支付标准从120元/项提高至150元/项，即单价在150元以下（含150元）的项目，按实际价格计算其基本医疗费用；单价超过150元的，按150元计算其基本医疗费用。
举例：
参保人王五因跌倒受伤（排除工伤、有第三方责任等情况）在选定的社区卫生服务机构就医，行“中清创缝合”，“中清创缝合”收费标准是150元/次。2017年7月1日前，“中清创缝合”其中的120元纳入报销范围，可报销金额=120元×70%=84元。2017年7月1日起，“中清创缝合”的150元纳入报销范围，可报销金额=150元×70%=105元，比待遇标准调整前增加21元；如果王五已签订家庭医生服务协议并有效履约，则可报销金额=150元×75%=112.5元，比待遇标准调整前增加28.5元。
此外，按规定签订家庭医生服务协议并有效履约的参保人，在定点社区卫生服务机构就医（包括首诊、转诊至中心、抢救、急诊）发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金支付比例从70%提高至75%。
（广报全媒体记者李直建）
