南方日报讯 （记者/郭文君）7月1日起，东莞市将调整社会医疗保险待遇标准。记者从6月29日召开的东莞市社保待遇政策调整新闻发布会了解到，基本医疗保险年度最高支付限额将实行动态调整机制，连续参保缴费满3年以上的参保人，基本医疗费用最高支付限额为369926元。
最高支付限额近37万元
据市社保局相关负责人介绍，从7月1日起，参保人连续参保缴费满3年以上的，社会基本医疗保险基金累计支付每年度内因疾病发生的住院及特定门诊基本医疗费用最高支付限额，调整为东莞市上年度全市职工年平均工资8倍，每年7月根据当年本市统计部门公布的数据调整。基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过参保期内最高支付限额。
日前，市统计部门公布的2016年度全市职工年平均工资为46242元。也就是说，从7月1日起，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额为369936元，比调整前的30万增加约7万元。
住院基本费用重新分段
本次医疗保险待遇标准调整对住院基本医疗费用分段及支付比例进行了重新划分，从以5万元为单位将基本医疗费用划分四段，调整为以8万元为单位划分三段，基金支付比例从费用低到高仍分别为95%、75%、55%。同时，补充医疗保险对住院基本医疗费用分段补助比例也相应进行调整。每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用，按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：
在一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，基本医疗保险基金按95%支付；8万元以上，不足或等于16万元的，基本医疗保险基金按75%支付(补充医疗保险基金补助20%)；16万元以上，基本医疗保险基金按55%支付(补充医疗保险基金补助30%)。符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，上述各段支付比例增加5个百分点。
在二级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少5个百分点。在市内三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少10个百分点。在市外三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少15个百分点。
提高社区门诊支付比例
签订家庭医生服务协议参保人的社区门诊支付比例也将有所调整，按规定签订家庭医生服务协议并有效履约的参保人，在定点社区卫生服务机构就医（包括首诊、转诊至中心、抢救、急诊）发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金支付比例从70%提高至75%。
转诊到镇（街）定点医院门诊部（定点专科门诊部）、市内三级定点医院门诊部以及其他医疗机构，或直接到选定的定点社区卫生服务机构（或本镇定点社区卫生服务中心）以外的市内医疗机构门诊抢救，支付比例维持不变。
目前卫计等有关部门正在制订家庭医生服务签约的具体方案，市社会保险行政部门根据东莞市深化医药体制改革工作进展情况，制定家庭医生服务协议履约社保支付规则。
参保人社区门诊就医发生属于本市社会保险诊疗项目、医疗服务设施范围的项目，基本医疗保险基金支付标准从120元/项提高至150元/项，即单价在150元以下（含150元）的项目，按实际价格计算其基本医疗费用；单价超过150元的，按150元计算其基本医疗费用。
