陈建利：市场化改革不是洪水猛兽

　　(眉题)宿迁医改清华版报告主持人魏凤春：

　　(主题)市场化改革不是洪水猛兽

　　记者 陈建利 实习生 潘爱娟

　　始于7年前的宿迁医疗改革，从开始到现在，无论是官方、媒体还是民众，都对其褒贬不一，争议不断。今年，北京大学李玲教授和清华大学魏凤春博士分别率领两个小组，先后对其做了调研，但得出的结论迥异。以宿迁医改为标志的市场化医疗改革是否代表了中国医疗卫生改革的方向？宿迁医改的成败得失又将对中国的医疗改革带来什么影响？在这一考量背景下，关注宿迁医改，就是关注我们未来将获得何种格局的医疗服务。

　　政府的归政府，市场的归市场

　　南都周刊：请谈谈宿迁医改的背景。

　　魏凤春：宿迁医改是政府在财政压力极大的背景下，寻求与市场经济相适应的医疗卫生体制的过程。其背景有两大点。第一，资源短缺，导致生产的供给不足。供给不足的表现，从个人风险源来看，体现为“看病贵，看病难”，医疗服务供需矛盾突出；从公共风险源来看，三级(市、县、乡)卫生防保体系名存实亡，乡镇卫生院因长期不投入，生存艰难。第二看需方，老百姓有没有能力来看病，没有钱去看病。民众支付能力不足，没钱看病，这也是个严重的事实。

　　解决这些问题，恰好要从这两个面入手。先看医疗卫生资源，资源不足是因为投入不足，是政府投入不足，还是市场投入不足呢？政府该投入什么？是医疗卫生都投入呢，还是只投入医疗或者卫生？这是宿迁医改引发争论最大的地方。宿迁市政府认为，卫生和医疗不是一回事：卫生，是公用品，而医疗，主要是私人物品。有一些医疗，如个人感染肺结核了等，它又带有公共卫生的色彩。宿迁政府认为，政府提供公共卫生，医疗由市场来提供，而穷人、传染病一类的医疗由政府来提供，这是他们改革的整体思路。

　　南都周刊：要明确政府和市场的分工？

　　魏凤春：政府提供基本的公共产品，如基本的妇幼保健、疾病预防，血液提供之类的。政府要遵循公共支出的次序，只有在公共卫生、义务教育都完成之后，余下的才能用来做医疗。如果财政优裕，医疗这块政府是可以做的。但当政府财力不足时，就该交给市场，因为医疗可以获利。有人认为原来的公立医院可以不“卖光”。但即使不卖，这些公立医院也有问题的，人员臃肿、效率低下、垄断、高价。

　　宿迁政府决定通过改制，用“存量改革”来解决公立医院的问题。“存量改革”在别人看来就是甩包袱，就是把公立医院卖掉。其实，即使把公立医院卖给个人，也只不过是将公有垄断转化为私人垄断，还是不能解决根本问题。这个时候，通过“增量改革”引入竞争，让所有的力量都可以过来搞医疗，这样就形成了竞争体制。这个体制，通过公立医院转制产生的资本，可以投入到公共卫生上。这是宿迁的思路。也有很多人担心，医院民营出现之后，医疗价格会不会高了，秩序会不会混乱。这就要有监管，政府监管就是解决这个问题。

　　而要解决支付能力不足，一是要提高农民、工人的收入，通过当地的深化改革和产业升级，提高整个地区的经济水平。在这个层面上，政府通过对一些居民进行补助，来解决医疗问题。

　　南都周刊：

　　魏凤春：首先，宿迁政府认为基本医疗这块，市场完全可以做到，而且市场提供的效率比政府提供的效率要高。如果一些企业只追求短期利益，政府可以监管它，用价格等经济手段和法律手段来控制它。既然这样，为什么不让市场来做呢？

　　南都周刊：李玲教授在接受媒体采访时承认，你们两个调查小组看到的事实基本一样，但得到的结论迥异，这是为什么？

　　魏凤春：价值判断不同吧。李老师的基本观点可能是，医疗服务和其他很多服务性质不一样，其特点是信息极大的不对称。政府应该提供(更多是生产)医疗服务，管制价格。但在宿迁，政府不是不提供基本医疗，只是不直接生产。政府补贴给需方，让民众自己来选择。

　　南都周刊：这里有一个基本问题，政府该不该提供基本医疗？

　　魏凤春：这里面要区分“生产”和“提供”两个概念。基本医疗的生产可以由市场来做，但不等于说政府不提供基本医疗。怎么提供呢？打比方说，一个老人要给孙子提供早饭，是自己做还是给他钱让他自己去买。政府可以不生产，但可以通过对一些居民、对一些民营的基础医疗单位提供补助，通过城镇医保和新型农村合作医疗制度来提供基本的医疗服务。

　　通过这种方式，政府实际上将资金投给了消费者，消费者有了更多的医疗资金，会有更多的选择空间，这也间接地促进了医疗市场内部的竞争。

　　“看病难”解决了，“看病贵”如何解决？

　　南都周刊：由于医患之间存在天然的不对称关系，一种普遍担心是，引入市场机制后，会导致基本医疗费用的上升，因此政府必须实行管制或者直接提供。在调研中，你发现市场机制有没有发挥应有的作用，达到当初医改预设的目的？

　　魏凤春：肯定起到了作用。引入市场机制后，看病的价格降下来。在宿迁，一些疾病如阑尾炎、剖宫产、胃切除等基本手术，在医改之后都比原来便宜了，且本地的费用也往往低于外地的费用。我们调查的数据也证明了这一点。以单纯性阑尾炎手术为例，县级医院，改革前的费用在2000元左右，改革后费用保持在1500元左右。乡镇医院改革前的费用在1200元左右，改革后，保持在700元左右。

　　解决价格问题有两种思路：一是靠竞争。原来只有1家医院，现在有8家医院在竞争；第二，政府通过设置“

　　有人担心民营医院会成为主力的，那公立医院成为主力就没有问题了？资本肯定会有主力的，关键看政府怎么来引导它，民营医院不是洪水猛兽，政府可以对其加以引导，使其与一般的需求和利益保持一致。

　　南都周刊：但你的报告中也明确指出，在宿迁仍存在“看病贵”问题。

　　魏凤春：现在在宿迁，“看病难”基本不成问题了。但在访谈中，我们发现，几乎所有人都会抱怨“看病贵”，不过，估计10年以后还是这样，没有人会觉得看病便宜。这牵扯到如何看待“看病贵”问题。

　　在我看来，医疗费用价格上升是必然的，因为物价在上升，技术、医疗设备水平都在上升，劳动生产力在上升。现在看病和20多年前价格肯定不一样了。在这个上升过程中，也伴随着个人支付能力的变化。如果个人支付能力提高了，提高的涨幅比医疗价格的涨幅快，就没问题。

　　通过引入市场的竞争机制，降低基本的医疗费用是一个方面；另一个方面是要提高个人的收入水平，通过近年来的改革和苏南浙江一带的工业转移，宿迁农民的收入近年来增长很快；同时政府通过医保、新农合等方式，提高个人在生病时的支付能力。但也不能只靠政府，还要通过市场如医疗的商业保险等方式。这些要结合起来，才能真正解决这一问题。

　　南都周刊：你在的报告中，指出“政府对贫困者购买医疗服务提供资助”，主要指参加医疗保障吗？

　　魏凤春：医疗保障是一方面。而政府提供资助的贫困者，主要是指即使提供了医疗保障仍不能保证其看病能力的人，如老弱病残、鳏寡孤独。