马红漫：医改由政府主导的新思路

　　从高强部长的表述中可以看出，在基本卫生保障制度遵循“政府主导”还是“市场主导”的选择中，我国确定将选择“政府主导”而非市场化的道路。

　　备受关注的医疗体制改革终于明确了基本的框架方向。据1月9日《新京报》报道，在日前召开的2007年全国卫生工作会议上，卫生部部长高强表示，中国的医疗体制改革要借鉴国外的有益经验，医疗体制改革方案将以覆盖城乡居民的基本卫生保健制度为核心，同时包括医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度等内容。高强强调，基本卫生保健制度以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜的医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。

　　 可能借鉴了英国的医疗保障模式

　　从上述表述中可以看出，在基本卫生保障制度遵循“政府主导”还是“市场主导”的选择中，我国确定将选择“政府主导”而非市场化的道路。从具体制度的内容来看，未来我国

医疗体制改革的新特征在于，不再把医保的重任盲目依赖于大型综合性医院，也就是将构建“基本卫生保健制度”与“多层次的医疗保障体系”两个层面的系统。显然，这样的双层次体系，在相当大的程度上借鉴了英国的医疗保障模式，其保障体制具备两大特征：一是以公平原则为基础的全民免费医疗；二是以社区医院为主体提高医疗体系效率。

　　所谓英国模式也就是免费国民医疗保健体制（NHS），是英国社会福利制度中最重要的部分之一。该体制的医疗保障的服务对象为全体国民，其特点就是从“摇篮到坟墓”，不论个人收入如何，只根据个人的不同需要，为人们提供全面的、免费的医疗服务。国家不仅为国民提供包括预防、诊断、治疗各方面的服务。作为国民保健服务的一环，医疗保障系统还要向医院病人提供病后调养服务，进行随访护理、提供恢复性疗养条件等。一般家庭医生负责预先登记的居民诊疗管理，负责初步治疗。

　　当家庭医生认为病人有必要进行专门治疗或住院治疗时，就由家庭医生将其转往一个综合医院。英国在每一个人口15万到20万的地区设置一个综合医院，作为二级医疗机构，接受住院治疗的病人。

　　从高强的介绍来看，未来中国也将采取这样的就诊、转诊模式，社区医院的作用将被大大加强。但是需要指出的是，英国模式并非完美无瑕。

　　事实上，虽然英国的国家财力较为雄厚，但是面对日趋庞大的医疗保障规模，也面临着相当大的资金压力。由此造成的最大问题是医务人员尤其是护士严重缺编，效率低下，造成病人排队情况十分严重，一项手术预约往往要提前数月。

　　有关资料显示，到2002年3月底，英国有100多万病人在等候做手术，其中20多万人已经等了半年多。

　　 选择政府主导并不意味着排斥竞争

　　资金压力较重、工作效率低下，这两个英国模式所面临的问题，同样也可能困扰我国的医疗体制。

　　从国家财力来看，在国力日益强大的带动下，我国财政收入日渐充盈。事实上，

卫生部也明确表示基本医疗应该在财政预算可承受的范围之内。

　　但需要指出的是，尽管相对充盈的国力能够为国家医保体系提供基本保障，但是这并不意味着对财政开支效率监管的松懈。因为面对高达13亿人口的基本医疗保障事业，即便是丝毫的监管松懈，也将意味着会对财政支出形成极大的压力。因此，如何在医疗保障投入“不惜血本”与纳税人的钱要“用到刀刃上”两者间获取一个平衡，将是对国家福利制度建设的切实考验。

　　同时，尽管医疗保障体系选择了政府主导，但并不意味着完全排斥竞争，如果完全采取人为的行政性的指派就医，将会导致医疗体统本身的效率低下与官僚主义。所以，在基本社区保障体制之外，也就是在所谓“多层次的医疗保障体系”中，应当开放竞争，在价格浮动范围受到限定的情况下，赋予病患一定的选择权，而且这样的选择权利不应当局限在国有医院系统中，而应当充分利用民营医院的“鲇鱼效应”，来提高医疗系统的工作效率。

　　事实上，民营医院从诞生之日起，就以“非嫡系”的地位出现在医疗市场上。作为市场的补充力量，政策环境并未对其特别眷顾，反而将大部分民营医院排斥于主流之外。最令其头痛的是，多数民营医院尚徘徊在医保体制之外，遭受断臂之痛。由于政策壁垒的限制，部分存有短视投机心态的民营医院，选择了欺诈等不良行径。所以，多层次医疗保障系统的实现，需要公平的制度与严厉的监管双管齐下，打造民营企业的健康发展之路。

　　要做到利益均衡与兼顾效率

　　针对这两个问题，发达国家的一些综合经验可供借鉴。

　　各国经验表明，要完善医疗保障制度，制定必要的医疗保障法规，做到有法可依、有法必依。同时，尽量精简机构，把有限的医疗保障资金真正用到救死扶伤之中去。此外，除了文字化的制度规范，发达国家大多建立了覆盖全国的社会保障电子技术支持系统，实现现代化的管理，使各地社会保障资金的缴纳、记录、核算、支付、查询服务等，能够实现全国计算机联网管理，从而能够有效地减少医疗保障实施过程中各种“寻租”行为的发生，便于监管，同时维护病患的权益。

　　总之，政府主导的医疗保障体制为国民的身心健康提供了基本保障。但是，如何保证利益均衡与兼顾效率则是下一步需要细化的问题。

　　马红漫（上海经济学博士）