顾昕：城市医保的制度困境

　　中国的城市医保，目前已陷入制度化的困境之中。

　　中国的医疗体制弊端重重。自2005年夏天以来，关于医疗体制改革的议论此起彼伏，在医改的“大合唱”中，否定医疗服务市场化俨然成为主旋律。

　　不可讳言，医疗服务在市场化进程中的确出现了种种问题，其中最令人诟病的问题之一就是医疗机构或医务人员通过过渡提供服务或者出售药品来赚取更多的收入。这种现象被称为“供方诱导的需求”，其根源在于医疗服务市场中存在着供方和需方信息不对称的问题，亦即与医生相比，病人对于自己所需的医疗服务的质、量和价格了解不多。但是，仅仅基于信息不对称的存在，或所谓“医疗服务的特殊性”，就贸然得出否定医疗服务市场化的结论，未免过于简单。

　　健全城市医保体系

　　要想缓解信息不对称问题对医疗服务正常市场运作的损害，正确的思路不是一味地指责供方，对医院和医务人员进行没完没了的行政整顿，尽管笔者并不否认医疗服务的供方的确存在种种问题，而且强化医务人员的职业伦理也是必要的。但是，问题的关键在于买方。目前，在我国医疗服务市场上，占据主导地位的买方是单个的病人。由病人自费支付的医药费用，占医疗机构业务收入总额的比重约为六成。单个病人尽管人多，但不势众，他们无法对供方诱导需求的行为加以有效地控制和约束。因之，解决问题的思路很简单：既然服务的卖方出了问题，那么我们就设法发育一个强大的买方。这就是说，要在看病者和治病者之外找一个第三方来充当购买者。

　　医疗服务的第三方购买者就是医疗保障管理者，简称医保机构。医保机构要把民众看病治病的钱汇集起来，然后用集体的力量来购买医疗服务，这样才能控制和约束供方。医疗保障体系健全，就必须人人获得保障，老百姓看病时只需支付大约20%-30%的费用即可。这样一来，医疗机构也就不会把目光紧盯着病人的腰包了。只有实现全民医保，医疗费用的风险才可以在最大范围内，也就是不仅在健康人和病人之间，而且在所有人健康时段和生病时段，得到分摊。

　　医疗保障体系筹集医疗资金的手段，无非三种，即税收、保险和储蓄。各国的实践表明，如果单靠自愿性的

医疗保险和储蓄，绝对不可能实现全民医保。美国是发达国家中唯一以商业性医疗保险为主干建立医疗保障体系的国家，也是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家。因此，要实现全民医保，必须依赖政府发挥强制性的角色，要么通过税收体系筹资后直接为民众的医疗开支埋单，要么实行强制性医疗保险，要么强制人人储蓄。这三种模式在医疗政策界内分别被称为“英国模式”、“德国模式”和“新加坡模式”。

　　当今中国的医疗保障体系由几部分组成。在农村主要是新型合作医疗，这是一种自愿性的、政府补贴的公立医疗保险。在城市，覆盖人群最广的是“职工基本医疗保险”，也就是本文所关心的城市医保。在城市，还有不足5%的少数人享受公费医疗；在城市和农村，也有极少数富人购买了商业性医疗保险。

　　城市医保采用强制性医疗保险，又称“社会医疗保险”，乃是典型的“德国模式”。其基本运作方式是政府强制所有工作人群自己及其雇主都向医保基金定期缴费，雇员缴费额为其工资的2%，雇主为6%。至于自雇人士，则可以自愿性参加。

　　但中国城市医保有一特殊之处，乃是在一个德国式的大屋子里开辟了一个新加坡的小房间。也就是说，城市医保为强制性保险与强制性储蓄的混合体。所有参保者个人的缴费，均进入“个人账户”，其所有权属于缴费者，这是强制性储蓄的部分；而雇主缴费，进入统筹账户，这是强制性保险的部分。

　　这种“德国模式”与“新加坡模式”的混合体在全世界绝无仅有。如果把它称之为“中国模式”也未尝不可。但是，我们下文会讲到，这种中国式“创新”似乎带来了更多的混乱而不是好处。

　　城市医保的制度缺陷

　　我国的城市医保自1998年在全国铺开，目前已经逐步取代了原来在国有部门实行的免费

医疗体制(即劳保医疗和公费医疗)。但是，由于制度设计上的以下缺陷以及在实施中碰到的障碍，城市医保未能很好地发挥促进第三方购买、医疗费用负担公平性和分散医疗费用风险的功能：

　　城市医保的覆盖面不广。依照其本身的制度设计，城市医保以工作人群为参保对象，但是如果我们以城市所有就业人员和离退休者为基数，就可以发现，经过多年的努力，到2005年末，城市医保的覆盖面仅为42.5%。换言之，城市医保连其自身“广覆盖”的政策目标都尚未实现。最近，主管城市医保的劳动与社会保障部提出了把“城市职工医保”转型为“城市居民医保”的新思路，上述问题有望得到解决。

　　城市医保的保障力度太弱。健全的医保体系，一般应该做到保障参保者70%-80%的医疗支出。但我国城市医保并没有做到这一点，参保者大约40%-50%的医疗费用还需要自掏腰包。其中的症结在于，全国各地的医保机构均制定并定期更新医保覆盖的医疗服务项目和药品目录，目录之外者均需患者自费，一般比较贵，但有时疗效也好。医疗机构为了多赚钱，自然愿意向患者多推荐自费服务项目和药品。

　　城市医保未能有效发挥第三方购买者的角色。本来医保机构筹集了大量资金，理应能够运用其强大的购买力，代表参保者的利益来购买医疗服务。这就要求医保机构能够运用多种支付手段，同医疗机构签订合理的契约，在保证质量的前提下尽量控制医疗费用。但是，目前医保机构没有做到这一点，而是采用了最不利于费用控制的“按项目收费”的办法。这样一来，医疗机构就可以视医保机构为冤大头，甚至有意诱导参保者购买非医疗产品(例如保健品之类)。

　　城市医保基金管理存在疏漏。一方面，由于种种原因，目前城市医保基金存在大量结余，自1998年以来滚存结余逐年快速上升，到2005年达到参保者人均927元的水平。因为社会保险是非营利性的，这样高的结余是完全没有必要的。如此之高的结余为某些地方政府挪用医保基金提供了方便，当然也不排除地方政府挪用医保基金去投资而有意维持高结余的现象存在。

　　另一方面是个人账户中的基金管理不善。不少地方政府错误地认为，既然是个人账户，那么个人就有权随意处置，于是乎参保者可以用个人账户的钱在药店或医院随便买东西，甚至某些地方允许人们在超市里消费医保卡。这实在是一个至为糊涂的看法。既然个人有权随意处置，试问政府为什么要强制人们缴费呢？非要把“德国模式”与“新加坡模式”嫁接起来，人为地“创新”，实践证明，这种嫁接并没有长出好果子。

    作者：顾昕  北京师范大学公共政策研究所研究员