刘晖：新医改防止“厄运循环”

　　本报评论员　刘晖

　　药架上混杂着化妆品、充满糖蜜酒的调制品、胃药和所谓的抗癌药品，这些像“炼丹术士一样的药架”，是某个欠发达国家乡村医院的景象吗？

　　不，这发生在美国。1937年，由于服用一种由磺胺制成的“万灵药”，107人死于非命，而它通常的用途是作为防冻剂。还有类似于中国的“大头娃娃”事件，1962年，由于孕妇服用一种含有萨立多胺的安眠药而导致几千名畸形婴儿。

　　这些事件让人想起去年中国爆发的“齐二药”、“奥美定”、“欣弗”等事件，问题是，随着年初原国家药监局局长郑筱萸及相关官员的落马，如何在制度和法规上多有掘进，才能避免厄运的循环？

　　关键时刻的制度跃迁

　　此前医改被宣布失败，而且有论者认为是得了“美国病”。关于美国医疗保障体系，其在国内也颇受指责，“混乱”、“低效”不绝于耳，但是，如果仅一言蔽之，既无益于从其制度变迁中获得启示，更无法避开已经引发的陷阱。

　　“万灵药”事件发生后，美国于1938年通过《联邦食物、药品和化妆品法案》，这项法案增加了诸多新条款，管理范围扩大到化妆品和医疗器械，而且要求新药上市之前被证明是安全的，开创了药品监管的新体制，对授权工厂进行检查，增加扣押和起诉的处罚，增加法院指令的救济。

　　随后，食品标准相继出台，不可能再爆发95桶苹果酒冒充醋的事件。1962年畸形婴儿事件后，在公众的愤怒声讨中，通过了一项新的药品修正案，增加了有效性证明的要求，从当年起，除非得到食物和药品管理委员会某种药品是安全和有效的结论，不得上市，此后新药上市的时间从平均7个月变成了2年半，据媒体公开报道，在原国家药监局长郑筱萸及其下属把持下，光2004年一年，就受理10009种新药审批，而同期的美国FDA仅受理了148件。为了弥补药品通过审批的时间花费，美国后来通过了一项法案，对制药公司的新药申请实行长达五年的额外专利保护。

　　当年，还通过了消费权利议案，包括安全性的权利、被告知的权利、选择的权利，以及听证的权利。如果说此前的审核程序还局限在政府部门当中的话，那么，这项权利议案将此延伸到公共空间当中。从品种来说，美国对食物和药物的监管是越来越广泛和严格，1984年和1987年的《罚款增加法律》及相关修正案，大大提高了惩罚力度。

　　从监管构架方面，世界上各市场经济国家的经验来说，都是各个部门融合的趋势，比如日本把厚生省(即

卫生部)和社保部合并，成立“厚生社会保障部”。美国相关管理部门为‘健康和人类发展部”，管辖卫生、药监等部门。总体上还实行机构联合监管制度，在地方、州、联邦政府各个层面建立起互相制约的监控体系。

　　在英国模式中，公立医院受制于

审计委员会、医疗服务督察员、临床评估局的监管，这些部门独立于作为政策部门的卫生部门。英国正推进各级各类近60个监管机构的合并，形成由政府监管机构和行业自律组织相补充的综合监管体系。

　　之所以重述这些制度的变化，不是为医改寻找国外尚且如此的托辞，而是希望能够从这些变化中获得一种新的问题意识：正视世界性难题，不放弃点滴的努力，更要在关键时刻实现整体性的跃迁。

　　医疗费用与反摩尔定律

　　也许除了春运期间车站外票贩子，各著名医院里的“医托”是最难打击的，而所谓的“医药代表”即使早已被卫生部的法规取缔，但依然改头换面，频繁出入。

　　医疗领域存在着一种特殊的市场结构。主宰这个市场的仍然是“二八定律”。根据保罗·克鲁格曼的研究，在美国，20%的人花掉了80%的治疗费用，其中1%的患者的费用占了总额的22%，同时一半美国人没有发生任何医疗费用。而这意味着那些重病患者和家庭将承受难以负担的极限。

　　中国在结构上相差不大。据公开资料，中国居民个人平均医疗费用支出为7.35%，低于衣着的9.56%，交通通讯的11.75%，甚至比外出就餐还低5.24元，并且有15省的居民外出就餐费用高于医疗费用。但是在单个重大疾病的支出为家庭年收入的数倍之多。

　　这个问题不是扩大支出就能解决，更需完善制度上的设计。1960年，美国的5.2%的GDP被用于医疗开支，而到2004年，这个数字提升到16%。美国人花在医疗服务方面的钱已经超过了对食品的开支，也就是说，吃药已经超过吃饭。在整体开支中，政府通过直接和间接方式负担了一半以上的医疗费用，但实际的保险和治疗服务却是由为数众多的、形形色色的私人保险机构、赢利性医院或其它组织来提供的。美国为解决医疗费用急剧上升问题，曾经对医院实行病人包干制，在总体费用确定的前提下，由医院决定病人间的支付比例，节约归己。这样，以前的过度防卫性治疗有所减少。

　　在医疗领域，还运行着一些特殊的规律。根据保罗·克鲁格曼的研究，技术的进步通常会导致费用的增加，而不是下降。也就是说，和计算机行业的摩尔定律(18个月价格会减少一半)相反，新技术并没有加速产品周期的变化，医疗手段的增加导致总体费用的增加。需要值得注意的是，一些典型事件证明，中国前一阶段公众对医疗的失望，不仅仅是过度防卫性治疗，而且是对那些甚至是恶意的进攻性治疗的愤怒。

　　导致过度服务原因各异。如果费用间接地由整个社会而不是由个人承担的话，人们会产生幻觉，忘记了羊毛出自羊身上的现实，会诱导去寻求医疗护理。另外，也是上述的医疗市场结构所致。为了进行自我保护，医院会倾向于采用排除法，只有在证明不是别的病的时候，才决定是什么病。

　　这些问题的存在，也引发了美国国内的医疗模式之争。一方认为，像加拿大一样实行的单一支付模式，政府直接提供保险，将更有效率和公平，而且美国自己本身也有局部的统一保险体制，比如说退伍军人管理局。而反对者则认为，甚至在英国也并不存在免费的医疗护理，只不过是间接地通过一般性税收收入的消耗，以单个病人与单个医生结清帐目的形式代替直接支付。

　　显然，这些问题还不到终结之时，但对这些问题进行公共选择，无疑有助于避免这样的结局：所有的参与者最后都变成了一个充满怨恨的群体。