顾昕：新医改当谨防“印度病”

　　作者：顾昕

　　温家宝总理在今年的政府工作报告中表示，要加快卫生事业改革和发展，着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。

　　通过渐进改革来实现全民医保

　　目前，政府提出了三个思路：一、启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点；二、积极推行新型农村合作医疗制度；三、建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。

　　但关键在于，基本卫生保健制度究竟应该是前两者改进的自然结果，还是一个彻头彻尾的第三者，与前两者独立？这一点至关重要，这关系到新医改能否成功的大局。一旦选择失误，新医改很有可能像

　　现有的“职工基本医疗保险”限制在“职工”，像儿童、尚未工作的青年人、没有单位的市民(尤其是老人)、个体户以及农民工，原本都不能享受这一医疗保障。后来其覆盖面向个体户和农民工扩展，但截至2006年底，总参保人数还不到1.6亿，而我国城市居民却达5亿多人。因此，把“职工”变成“居民”，并不是文字游戏。这意味着在不久的将来，城市可实现“全民医保”。

　　新型农村合作医疗制度(新农合)是一种公立医疗保险，农民自愿参加，于2003年启动，目前已经大约有50%的农民参加。新农合未能实现全覆盖，主因在于保障力度较低，管理手续繁多。参合者看病治病时必须自费支付全额医疗费，然后再报销，最多也仅报销四成。在自愿参保的前提下，新农合如何增强对农民的吸引力是关键。为此，各级政府必须增加对农民的补助。

　　目前，这两项公立医疗保险制度在运行中由于游戏规则不严密存在不少问题，结果导致参保人不满意，医保机构不满意，医疗机构也不满意。但这两个保险制度无疑具有很大的改善空间，不要说有很多国际经验可资借鉴，即使是国内各地的不同做法，也可相互取长补短。

　　换言之，建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，也就是人人享有基本卫生保健，是可以通过现有医疗保障制度的渐进改革来实现的。

　　独立的基本卫生保健体系前途堪忧

　　可是，有一个新医改的备选方案非常值得关注，这就是建立一套独立的基本卫生保健体系。基本的思路是，基本卫生保健实行公费医疗制，而城乡社区卫生成为其定点服务机构。今后，无论是城里人还是农村人，生了病可以首先到社区卫生服务机构去就诊治疗。如果治不好，社区卫生服务机构就会安排转诊，把病人转到大医院去。

　　民众在社区看小病免费或只支付10%-20%，那么大头儿自然由政府来出。不仅财政必须拨款，而且政府还要设立一个专门机构来管理和分配这笔拨款。这一机构，无论是叫基本卫生保健局还是中心，必须上下对口，从中央到县乡一级，在全国各地层层建立起来。社区卫生服务机构都是公立的，在基本卫生保健局或中心的管理下，发挥“社会公益性”。管理办法是“收支两条线”，即所有收费都交给管理机构，然后管理机构再根据种种指标考核的结果，在不同的社区卫生服务机构之间配置资源。

　　但这种计划色彩的管理体制前途堪忧。政府掌握了资源配置大权和对下考核大权，这些公共服务的单位究竟是眼睛朝上，还是面向民众？由于人口众多，人人享受基本卫生保健，那么社区卫生服务机构必然数量庞大。

　　另外，政府要考核如此众多的单位，如何防范具体考核者和被考核者之间的利益纠葛也十分棘手。

　　新医改要谨防“印度病”

　　其实，搞一个独立的基本卫生保健公费医疗体系，在其他国家并非没有先例，印度就是如此。

　　印度民众可以在公立医疗机构享受大体上免费的基本医疗服务。可是，公立医疗机构委实糟糕，要么病人大排长龙，小病急成大病；要么医术不济，很多病根本看不了，卫生保健根本谈不上。

　　更严重的是，印度公立医疗机构主要集中在大城市，在农村基本上没有。农民生了病，要支付不菲的交通费和住宿费去邦首府或者新德里看病。许多人根本没有钱来支付这些费用，更有人为了看病治病而变卖家产。

　　印度公立医疗机构一塌糊涂，私立医疗机构自然发展迅速，有些具有世界级水平，发达国家的人都来看病。

　　印度医疗卫生总费用中，国家或公共部门支出所占的比重，仅为18%左右，而82%来自民众口袋或民营保险机构，大多花在了私立医疗机构，全民公费医疗已形同虚设。

　　中国人对公费医疗情有独钟。很多人有机会到发达的市场经济国家和地区走马观花，愕然发现有很多地方居然真的“看病不要钱”。因此他们主张，我国内地经济发展水平尚不高，即使不能像英国和香港地区那样，大病小病都可以公费医疗，至少可以搞一个低水平的公费医疗。

　　这种论调令人担忧。人人享有基本卫生保健的大方向是对的，但如果坚持建立一套独立的基本卫生保健体系，就会走上一条服务面狭窄、效率低下的公费医疗之路。西游印度取来的“公费医疗”之经，试图在中国翻版印刷似乎并不可行。国家继续扮演保险者的角色，通过对现行城乡社会保险制度架构进行制度微调或许才是实现全民医保的必由之路。

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