欧阳觅剑：基本医疗应该免费

　　本报评论员 欧阳觅剑

　　“政府为穷人购买医疗卫生服务”——世界银行专家提出的这个医疗保障方案，已经得到了中国很多相关政府部门的认同。在很多公共医疗体系中，政府主要是补贴供给方(医院)，而所谓“政府购买医疗服务”，其特殊之处是补助需求方(患者)，患者看病之后，可以报销医疗费用。

　　中国现在的公费医疗就是采取就诊后报销费用的做法，但前提必须是到“定点医院”(大都是公立医院)就诊。“政府购买医疗服务”的方案与之不同，主张取消“定点医院”，在私营医院就诊的费用也应该能够报销。这样一来，私营部门也就参与了公共医疗服务的提供，支持者认为这可以促进公共医疗投入的增加、提升公共医疗服务质量。

　　相信私营部门会促进竞争，是因为认定公立

医院是“垄断”。但公立医院之间真的能够达成垄断的协议或者默契吗？中石油和中石化这两家如此之“亲”的国有企业，都不能形成合谋，在

原油价格下降的情况下，一样有爆发价格战的可能，何况是数量如此之多的公立医院？它们都要为自己的利益争取客源，相互之间就有竞争的可能。现在医院之间没有发生价格战，而是竞相多开药，增加患者的医疗费用，原因不是缺乏竞争主体，而是实在缺乏降低成本的空间。现在看病只收很少的挂号费，医院只能通过其他方式弥补成本，当然就会形成“以药养医”的局面。如果私营医院以同样的模式运行，也免不了要多开药。

　　而且，政府向私营医院“购买医疗服务”，可能产生新的弊端，比如，患者与医院串通起来，高开医疗费用，然后进行分成。政府需要监督的医院数量增多，无疑会增加管理成本。补助需求方就会产生这样的弊端，交易费用(监管)将居高不下。

　　补助需求方都是受到弗里德曼“学券制”理论的启发或者异曲同工。这种思路是将政府投入看作纯粹补贴，而没有发现政府投入还应该具有节省交易费用的功能，而且后者更重要。如果只是要补贴，那不如调整收入分配格局，比如政府少收一点税，使产品和服务的价格更低一点，消费者收入更高一点。而且，财政补贴的能力也有限。节省交易费用的功能才使得政府投入在某些情况具有提高效率的作用，并且不可替代。

　　科斯曾经分析过为什么会有企业，因为在某些情况下，企业组织的内部控制比通过市场更能节省因为交易而产生的费用。那么，为什么会有政府参与产品和服务的供给？因为政府投入有时就能起到类似企业的作用，它实际上是将需求方和供给方变成“内部人”，他们之间以最简单的方式完成交易(比如，供给方不需要寻找客户，而需求方不需要或者说不能挑选产品和服务)，从而实现交易费用的节约。当产品和服务的同质性很高时，这种安排是有效率的；当需求方能够承担的货币性成本较低时，这种安排是必要的，因为节省交易费用才能使低收入人群享受到基本服务。

　　基本医疗服务具有这两个特征，那么，就应该从节省交易费用的角度去安排政府投入，以往的医改方案主要是从需求方入手，这是它们效果不佳的根本原因。现在需要改变思路，应该从补贴供给方入手，政府加大投入，财力集中在少数医院，不能扩展到私营医院，还应取消对很多公立医院的补贴。获得政府补贴的医院衣食无忧，应该免费提供服务，当然只能局限于基本医疗，这样就能避免“以药养医”；而没有获得政府补贴的医院则实行市场化，允许它们提高价格。