换脸第一人死亡：有关免疫抑制剂

　　国内换脸第一人离奇死亡。据推测，可能是因为没有按时服用免疫抑制剂，也可能是因为免疫抑制剂带来的副作用所致。对于接受移植的患者而言，免疫抑制剂就像是阳光和雨露，一旦停服，生命也会危在旦夕。

　　记者◎曹玲

　　国内换脸第一人的离奇死亡

　　2008年末，媒体传来消息说，中国换脸第一人李国兴离奇死亡，死因不明。“李国兴去年6月底去世后好几天，村干部才打电话告诉我这个消息。当时已经土葬，按照傈僳族的民俗，死者不能再挨刀，故无法进行尸检以及后续研究，所以也无法得知真正的死亡原因。”为李国兴进行面部移植手术的郭树忠医生告诉本刊记者，“有报道说死因和免疫抑制剂有关，这有很大的可能性。在他回到家乡后，会不定期停药，有时还吃草药代替。”

　　2006年4月13日，西安市西京医院整形外科主任郭树忠为李国兴实施了全球第三例换脸手术，曾是当时轰动一时的新闻。李国兴是云南省怒江州兰坪县啦井镇新建村村民，傈僳族人。2003年的一天，他遭黑熊攻击，结果脸部右侧几乎全部毁损。西京医院免费为他换脸成功后，他才重拾了生活的信心。为了照顾远在家乡的一双儿女，他不顾医生留院观察的劝阻，于2007年12月背着药物登上了返乡的飞机。

　　在郭树忠眼里，李国兴的家乡是他“见过的最穷的地方”。“李国兴家更是家徒四壁，全部财产加起来价值不超过100元。”“我们走时反复交待，药一定不能停，但是作为一个农民，他可能会觉得，能活下去就会永远活下去，就像种庄稼或者种树一样。”郭树忠说。他说的药就是免疫抑制剂。

　　“移植手术后面临的最大挑战就是排斥反应，做过移植的病人，必须终身服用免疫抑制剂，否则移植上的皮肤在接下来的几天内就会发红发肿，必须将其去除。只有长期服用，才会‘欺骗’免疫系统接受外来的组织和器官。”郭树忠说。

　　李国兴在手术结束后服用的免疫抑制剂是普乐可复(他克莫司)和骁悉(麦考酚酸酯)，剂量随时间推移逐渐降低，均由西京医院免费提供。但是，“是药三分毒”，再加上免疫抑制剂需要终身服用，毒性的积累不可小觑。“免疫力被抑制可能会出现感染、恶性肿瘤以及代谢等问题。”郭树忠说。

　　李国兴去世前3周，郭树忠带着美国探索频道的记者去李国兴的家乡采访，拍摄了一部叫做《换脸术》(Face Transplant)的纪录片。那时，他带李国兴去县医院查体，检查结果并没有出现感染和恶性肿瘤，但是出现了高血糖症状。“高血糖是服用免疫抑制剂带来的副作用之一，如果不吃抑制血糖的药物，也可能会导致死亡。”郭树忠说，“不过，这只是我的个人看法，在和医院的内分泌专家进行交流时，他们说不太可能因血糖高而致死。”

　　做派保守的免疫系统

　　“不仅在面部移植领域，在任何器官移植领域，免疫抑制剂都是一部重头戏。可以说，器官移植领域就是伴随着免疫抑制剂的进步发展起来的。”约翰·冯(John Fung)教授告诉本刊记者。他是美国克里夫兰临床基金会普外科主任，于2004年在俄亥俄州成立了克里夫兰临床移植中心。去年12月，这个中心刚刚成功实施了美国第一例、全球第四例换脸手术。

　　约翰·冯出身匹兹堡大学移植中心，师从“肝移植之父”托马斯·斯达泽(Thomas Starzl)，后来成为这个世界顶级器官移植中心的主任。用北京医科大学人民医院肝胆外科主任冷希圣的话来说，全世界的肝移植医生几乎都是匹兹堡移植中心培训出来的。

　　“没有免疫抑制剂的器官移植手术是不可能成功的。”冯告诉本刊记者。在他的印象里，1954年之前器官移植只是科幻小说的内容，纵使将器官移植进去，也会很快发生排斥反应。

　　上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科教授唐孝达告诉本刊记者：“排斥反应这一关一定是会遇到的。人体遇到不属于自己的东西，一定要想办法把它排出去，所以我们叫‘排斥’、‘排异’，就是排他的意思。免疫抑制剂的作用就是把这个‘军队’的成员都关起来不让它们出来，因为它们一出来就要把移入的脏器抓起来杀掉。”

　　免疫系统的做派非常保守，它所追求的就是稳定压倒一切。所以在移植领域，免疫系统成了医生的眼中钉、肉中刺，成了手术需要解决的最重要的问题之一。“除了同卵双生者之外，所有的移植都会发生排斥反应。就拿肝移植来说，排斥方式有三种，一种是刚刚把血管接通，移植来的肝脏在几分钟、一小时之内就变黑了，立刻会死掉，这是所谓的‘超级排斥反应’;还有一种最常见，叫做‘急性排斥反应’，不是说手术后立刻就会发生，可能是很长时间才发生，也可能反复发作，病人术后用于维持的药物多半都是预防治疗急性排斥;还有一种是‘慢性排斥反应’，比如两个人就是合不来，今天问题解决了，明天又有新问题，最后还是闹崩了。到目前为止，慢性排斥反应没有办法解决，移植后病人可能活不久也可能活10年、20年，最终这移植的器官还是死掉了。”冷希圣告诉本刊记者。

　　由药物开启的新时代

　　正是因为免疫系统的特殊性，再回过头来观看器官移植史时，就是一段和免疫系统相抗衡的历史。

　　“早期医生采用全身X射线照射，来防止排斥反应的发生，结果收效甚微。”唐孝达告诉本刊记者。1954年，美国医生约瑟夫·默里(Joseph Murray)为一对同卵双生兄弟进行肾移植获得成功，其后的4年内又进行了6例这样的手术。1962年，医生将硫唑嘌呤用作免疫抑制剂，肾移植患者才能够存活较长时间。从此，肾移植成为定型的外科手术，用于临床治疗慢性肾功能衰竭，使得临床肾移植进入了一个新的时代。到上世纪70年代末，由于采用硫唑嘌呤和强的松的联合免疫抑制维持疗法，实体肾移植术的一年存活率达到了50%左右，默里医生也因其开创性的工作而荣获1990年诺贝尔医学和生理学奖。到目前，肾移植的成功率已经达到了90%，有一些肾移植40年的人仍然活着。

　　肾移植手术的成功铺平了其他器官移植的道路。上世纪60年代，人类成功实施了第一例肝移植、胰腺移植和心脏移植手术。1963～1967年，匹兹堡大学移植中心的托马斯·斯达泽医生大胆尝试了8例人类肝移植手术，但是由于各种原因，病人中存活最长的只有23天。那个时候，医生的白大褂常常浸满血水，斯达泽也常常被喷得满脸是血。在整个上世纪六七十年代，因为存活率太低，肝移植一直处于临床研究阶段，没有成为一种临床治疗方式得到广泛应用，肝移植在人们眼里十分危险并且不可靠。

　　1979年，环孢素A的出现彻底改变了临床移植的面貌。不久人们发现，环孢素A的使用能够使肝移植的存活率从以前的30%提高到70%。70%的存活率意味着肝移植终于可以结束漫长的临床试验期，正式走进各大医院的手术室。但是，不可逆转的排斥和心血管疾病仍然存在。

　　1990年12月30日，《纽约时报》头版头条的新闻名为《匹兹堡的神奇药物》(The Drug That Works in Pittsburgh)，匹兹堡大学移植中心将新药他克莫司用于肝移植后的免疫治疗获得成功。他克莫司就是李国兴所服用的普乐可复，于1989年用于临床。“从此以后器官移植进入了一个新的时代，到目前为止，较好的肝移植中心患者一年存活率已经达到90%。从肝移植开始，他克莫司逐步被应用于胰腺、肾脏、心、肺等各种实体器官的移植中，让所有种类的器官移植存活率大大提高。”冯告诉本刊记者。

　　目前，环孢素A、麦考酚酸酯、他克莫司是免疫抑制剂的三大主流品种，临床上通常采取联合用药，不断调整用量来抑制病人的免疫系统。但是，目前的药物仍然不够理想，纵使新型的免疫抑制剂还在不断出现，也没有解决慢性排斥反应问题。唐孝达举了个例子：“有一个衡量办法叫做‘半数存活期’，就是患者生存时间的1/2，也就是说到某个时候有一半的人会去世。当年环孢素的半数存活期是7～8年，他克莫司问世之后又得以延长到目前的近10年，并没有得到显著提高。”

　　如果能解决慢性排斥反应，副作用能更小一点，李国兴或许会活得久一些。“对于换脸手术而言，技术本身已经不再是个难题，存活率是个关键，我们期待更好的免疫抑制剂出现。”郭树忠告诉本刊记者。-