应急体系的国家战略

　　金荣华的办公室是由一间病房改建而成，一旦疫情紧急，即可征用为病房。

　　“SARS后，我们国家公共卫生突发事件的应急体系得到了有效的建设，这使得我们防控甲型H1N1疫情的工作比较有效，在某一些方面甚至比较超前。”金荣华告诉本刊记者。

　　从某种意义上，SRAS成为建立我国公共卫生突发事件应急体系的起点，我国应对突发疫情的能力逐渐加强。

　　2003年5月，疫情还未结束，《突发公共卫生事件应急条例》即已颁布。这是我国第一部专门的卫生应急法规。国务院以立法的形式建立了卫生应急机制，是中国公共卫生管理的一项重大创新举措。

　　2004年，新修订《中华人民共和国传染病防治法》颁布实施，修订后的法律对现行传染病疫情报告和公布制度做了完善，新设立了传染病疫情信息通报制度，如果隐瞒、谎报、缓报疫情都将受惩处。2007年8月，《中华人民共和国突发事件应对法》颁布实施，突发事件的应急管理工作有了法律依据，而卫生应急工作则作为其中的重要组成部分。

　　这3项法律法规构成了卫生应急体系的制度框架。

　　在机构建设上，截至2008年全国已有28个省级卫生行政部门、69个地(市)成立了独立建制的卫生应急办公室。2006年，卫生部成立了国家突发公共卫生事件专家咨询委员会，成立了32支国家卫生应急专业队伍。

　　为了解决多部门的协调问题，提高社会动员能力，卫生部牵头，与中央、国家所属31个有关部门建立了应急协调机制。同时，针对重大疾病加强了重点地区的联防、联控工作。例如，根据鼠疫疫源地性质和行政区的划分，分别建立了北方7省(区、市)、南方13省、西北5省和东北4省鼠疫联防机制。内地与港、澳地区联合签署了《关于突发公共卫生事件应急机制的合作协议》，确定三方合作范围，包括重大突发公共卫生事件和传染疫情的信息通报，应急处置的协调联动，卫生应急的技术、培训及科研合作。

　　在检测预警机制方面，2004年1月，全国就启动了以传染病个案报告为基础的传染病与突发公共卫生事件信息报告管理系统。中华预防医学会的材料显示，到2006年底，全国已有70.3%的乡镇卫生院、93.5%的县级以上医疗卫生机构、100%的疾病预防控制中心实现了传染病及突发卫生公共事件的网络直报。

　　疫情上报是基层医院的重要工作。地坛医院院内感染管理科主任陈宝敏告诉记者，目前医院每天要分3次向市疾控中心上报疫情和病情，时间分别是8点、12点和16点。

　　2003年SARS后，卫生部应急预案体系建设按照国务院预感编制指南的要求全面展开，到2008年，已初步形成了由两个专项预案、7个部门预案、22个单项预案及若干地方预案组成的卫生应急预案体系。

　　这其中尤其值得关注的是，2005年颁布的《卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案(试行)》。在这项预案中，卫生部将针对流感大流行的应急反应级别分为5级，对每一级的判定标准和相关工作都做详细的说明。“这项预案最大的价值在于，将防控的注意力从当下的威胁转移到了未来的威胁，未雨绸缪地开始进行准备。”清华大学公共政策研究所副所长彭宗超告诉本刊记者。

　　事实上，中国推出这项预案的时间比美国还要早，这在某种程度上源于我国受禽流感威胁更早也更严峻。而在美国，总统布什在2005年11月才签署了17页的“针对大流感的国家战略”。

　　“预案”对于卫生部的应急组织指挥体系和职责都做了专门规定，进而对准备工作做了具体的规划，包括检测、疫苗、抗病毒药物、救治、人员、技术、经费等方面，同时对分级响应、结束与督导等也做了具体规定。

　　“在细节上，中国卫生部的规定相比于美国的大流行病计划的应急预案更为详细具体。”彭宗超曾经详细比较研究了中美两份预案，他认为美国预案的长处在于将此预案提高到了国家战略的高度，不仅资源调动能力更加强大，尤其明确提出了资金支持——2006年上半年已经批准了70多亿美元联邦专项经费用于准备战略的实施。

　　中国预案的弱项则在于缺乏对宏观的通盘考虑。“这毕竟只是一项由卫生行政部门制定的预案，而非国家战略。”彭宗超认为，中国卫生部的战略仅限于部门内部，其中具体的公共沟通、公民宣教、财政经费虽然也有所提及，但缺乏国家战略层面专门而明确的政策支持、财政保障，以及各方参与的“全民防御”战略理念的支持。“应该尽快将对流感大流行的防控预案提高到国家战略层面。”彭宗超说。

　　永恒的战争

　　在流行病学家们看来，流感病毒本质就是一种生物界的变色龙，在千百年间生生不息，靠的就是顽强信守一条格言：不适应就会灭亡。这种世代进行的遗传变化过程，也同样是自然界生存竞争的一部分。病毒与人类一样在不断进化，全球流感大流行其实是流感的一个特征。甲型H1N1病毒的出现同样如此。

　　“流感病毒是一种非常聪明的病毒。”5月8日，中国疾控中心科技处处长董小平在接受本刊采访时说。它的变异完全没有规律可循。中国科学院病原微生物与免疫学重点实验室的刘翟博士告诉本刊记者，流感病毒单链的RNA结构使它自己没有纠错能力，每一代都可能产生万分之几的细微差别，仅从其中HA的片段看，就有四五百个蛋白，每个又有19种可能的变化，如果加上位置的缺失和增加，重排的后果几乎是接近无限，“就像一台每次错字率在万分之一的复印机，不知什么时候就会产生一篇完整的文章”。从RNA级别看来，不同种的病毒如果入侵同一个细胞，里边RNA片段的互换也不可预计，他形容就像“一个车间拉来两车不同的人，随机重组后开出去，谁也无法预测结果”。

　　自20世纪以来，有明确记载并有病原学依据的世界流感大流行一共有4次。发生于1918年～1919年的西班牙大流感，由H1N1亚型流感病毒引起，这是目前所知最大的一次流感大流行，估计有2500万～4000万人死亡。发生于1957年的亚洲流感，此次流感由H2N2亚型流感病毒引起，导致了数百万人的死亡，H2N2病毒是由当时流行的H1N1病毒与禽流感病毒H2N2病毒重配而来。1968年的香港流感是由H3N2病毒引起，该病毒由禽流感病毒和当时流行的人流感病毒重配。1977年H1N1亚型流感病毒在20年后重新出现，这次流感规模远远小于前几次，其病毒就是1957年之前在人群中流行的H1N1病毒，但这种病毒如何在自然界存在然后又重新出现的机理尚不清楚，但很难设想一种病毒在一种宿主中存在20年而没有任何变化。

　　“西班牙流感大流行后，人们不断思索流感大流行的问题，在任何一本传染病教科书总论的第一讲就会讲到。为什么这一次WHO将流感级别一而再、再而三地提高，无非是要提醒人们，确实会存在流感大流行的情况。”金荣华告诉本刊记者，“人类一直、并将继续面对病毒的威胁。”

　　而此次兴风作浪的甲型H1N1病毒则是多次出现的H1N1病毒的新亚型，结合了猪流感、人流感和禽流感3部分基因片段，因此形成了人与人之间的传播性。目前比较广泛的怀疑认为，流感病毒在混合器——猪的体内进行了重配，形成了此次新的毒株。

　　按照流行病学的普遍共识，发生全球流感大流行应具备4个条件：首先是病毒变异产生新的亚型，或者流行过的病毒亚型对人类的威胁重新存在；其次人类普遍易感；第三，疾病能够在人群中快速传播；最后，疾病对人类有强大的杀伤力，造成了大量死亡。如果对比上述4个条件，此次甲型H1N1流感病毒已经能够在人与人之间传播，但是毒性和传播性并不强。

　　在董小平看来，此次甲型H1N1流感疫情发展条件各有利弊。不利条件在于，全球一体化、交通工具的发展导致染病的传播速度提高，与几十年前不可同日而语；有利的条件是，这次流感的传播力并不是很强。从美国统计的发病率图表来看，3月份到目前为止，发病的高峰已经下行，真正的高峰在4月25日到27日之间，从死亡率看，除墨西哥之外的国家都非常低。

　　而更重要的是，“在几次大流行的时代，全球公共卫生还没有实现各国联动。现在我们的防控体系相对完善，所以应该不会出现1918年那样噩梦般的大流行。但有仍可能出现一个流感高峰，毕竟新物种产生后，不会轻易退出。我们疾控中心就要实行长期监测。尤其要关注今年秋季，这种新病毒是否会形成优势种群”。董小平最后告诉本刊记者。■