这样的医患矛盾，几乎天天都在发生。免费医疗前，病人对是否过量用药的担心，逆转为现在是否被克扣了他们应得的、政府承诺的免费福利。医生是这种怀疑的一线承担者。在免费医疗的考核标准中，有一项是人均住院天数不得超过10天，因此病人是否应该出院也是一个纠缠不清的关卡。这种分歧有时候甚至演变为打骂医生的过激言行。北京师范大学社会发展与公共政策学院院长张秀兰告诉本刊，在所有的福利医疗模式中，都由服务提供方(医院)、购买者(政府、保险公司或者公众)、需求方(老百姓)构成。三方关系中，如何控制供方是最大难题。但目前看来，神木通过政府充当强势购买方，并制定制度细则做到了这一点。2010年5月，本刊记者第二次来到神木时，看到曾经在医患关系中占据主动位置的医生确实处在了下风。他们觉得免费医疗限制了他们的决定权，甚至剥夺着医生的成就感、尊严感，抱怨“什么时候才是个头”。但在过去的一年中，他们中有一些人确实以不合理的方式分享到了免费医疗的好处。

　　最好的时期，最坏的时期

　　在同行的眼里，徐利华是一个精明的有远见的商人。按照“形势比人强”的理论，徐利华就是那个总能跟上形势的人。他本来是县医院的职工。当政府需要民间资本为神木医疗市场的建立贡献力量，他联合几个煤老板老乡，集资办起了麟州医院。去年实行免费医疗后，麟州医院作为第一批中的最后一位，挤进了定点医院的行列。虽然入围看起来有点惊险，但麟州医院自此获得了一个黄金发展期。一位内部人士告诉本刊，麟州医院去年一年的收入是1030万元，比前一年增加了300多万元。2009年下半年，徐利华将麟州医院以一个接近医院年收入的高价卖给了合伙人。这被认为是他全身而退最明智的一招。“那个时候是民营医院最好的时候。”一位民营医院的内部员工对本刊记者说。

　　2009年7月来临前，神木县的免费医疗看起来进入了一个平稳运行的阶段。从4月开始的入院高峰已经渐渐退去，各家医院都开始有了周转的空床。根据县康复办提供的统计报表，入院人数总量由高峰期的3000多人降为2700人。神木医改经受住了第一轮考验。但这才是开始。实际上，历史上的医改经验证明，真正最持久、最困难的阻力不是来自于获得福利的民众的道德风险，而是发生在传统利益被削减最多的一方。上世纪60年代中叶，当美国总统林登·约翰逊为完成“伟大社会”的构想，进行医疗补贴法案的改革时，最大的反弹就出现在美国医师协会。美医协雇用了23名专职在国会游说的人员。总统则以亲自打电话和邀请到白宫做客的方式回击，软硬兼施，历经204天战斗，补贴法案才最后得以推行。具体到神木医改，被种种指标缚住手脚和利润空间的医生和医院，与作为强势购买方的神木政府，虽然还不至于出现唇枪舌剑激辩的场景，但私底下的对抗暗潮涌动。

　　神木县的免费医疗有它独特的成熟条件：比如在煤炭储备支持下充裕的财政能力，还有一个相比其他县级城市来说，充裕的民营医疗资源。但它并不是与外界隔绝的孤岛试验。全国传统医疗体制下的弊病沉渣——药品流通中层层加价的潜规则，医院在政府包干经费取消后，自负盈亏压力下医生开大处方的得利冲动……也存在于神木免费医疗的运行体系内，它们都在反面撕扯着免费医疗的监督架构。当免费医疗运行到2009年下半年，经过几个月对规则的熟悉，“甚至有的医院设立了专门的机构来研究政策”。一些医生开始了对自己丢失利益的维护。

　　“去年7月开始，确实乱了一阵。”一位民营医院的管理人员对本刊记者说，“我们医院有个医生，给一个病人开了5次CT。”大检查背后还牵连“一个奥秘”。“政府规定的核查指标中有一项是药费比不得超过总费用的50%，而医生开提成药品是收入构成的重要部分。一支抗生素的提成有2元，有的医生一个月的提成费可以上万元。有一个病人的药费达到了800元，根据不能超过总费用50%的规定，医生需要增加检查费用来拉低药费比例。一次CT花费200元，他开5次CT就可以将药费比例控制在50%以下。而这个病例的总费用并不高，距离4000元的上限还有一段距离，因此合疗办的监管人员在抽查时，一般不会选取总金额比较低的病例。”

　　虽然免费医疗的制度细则里，政府指定目录内的药品才可以报销，目录内一般没有提成药。但一位民营医院的管理人员告诉本刊记者，由于药品有两种名称，一是化学名词，一是常规叫法，医生可以变个名称开提成药，“比如美诺西林，不算抗生素，药品目录内也有，但实际上也是提成药”。

　　采访期间，本刊记者参加了一场江苏丹阳市政府来神木考察的座谈会。会上，得知神木县医院去年一年的门诊量是13万多时，丹阳市卫生系统的官员们纷纷表示“偏少了”。丹阳市80万人，是神木县参加免费医疗人口的一倍，但他们的门诊量是40万。虽然县医院的副院长辩解“门诊量少是因为神木县人口基数低”，但根据县审计局提供给本刊的审计报告，确实有一些不需要住院的病人享受了住院的待遇。2009年11月，神木县审计局根据对免费医疗3～7月资金运行情况的跟踪审计，出具了一份审计报告——这是县里第一次从细节上审视免费医疗的问题。报告显示，免费医疗总体运行情况良好，不存在资金被挤占挪用的严重违规现象，但在治疗、检查收费、药品价格等方面确实发生了一些问题。比如“个别医院存在引导病人住院消费的现象。如理疗患者，个别医生主动劝说住院比较划算，一个疗程下来几千元。自己才花400元”。

　　另一个可以作为例证的细节是，申请加入免费医疗行业的医院在2009年下半年明显增加。截止到去年9月，定点医院数量由原来的8家增加到12家。到12月，一共有14家医院成为定点。去年6月，神木县卫生局局长告诉本刊记者，神木县医疗市场的资源已经饱和，但免费医疗在这个市场上重新燃起了投资冲动。今年一共有5家民营医院提出申请。其中一家惠民医院，申报的规模是500张床位，比目前规模最大的县医院还多出100张床位。徐利华卖掉了麟州医院后，又办了一家新的社区医院。这是一家以体检为主的综合医院，医院装修一新，除了常规体检项目，还有骨密度检测等项目。“一整套体检下来花费要1万多元，相比北京一些大医院的体检设施也不逊色。”一位医院的管理人员告诉本刊。

　　按照其他国家的医改经验和我国医改政策的大方向，都强调应该将非营利医院作为免费医疗的运行主体，这表明这项福利的运行环境缺乏高额的利润空间。但神木民间涌动的投资冲动，似乎在证明着去年7月以来，当医院爆满的住院潮渐渐退去，神木医改最困难的博弈才刚刚开始。被各项指标缚住手脚的医院和医生阶层，开始为自己的利益寻求松绑的途径——他们确实也找到一些。病人的道德风险也是费用滥用的隐患。神木县内的医院在那么严格的指标限制下，尚且能找到制度的缝隙，去县外就医的病人费用就更难控制。神木县去年去县外定点医院就医的群体只占总量的7.68%，但报销费用却占据了总费用的22.13%。这些数据显然引起了政府的注意。

　　扩大的监管网络

　　在神木医改最初的制度设计里，如何防范公共资源被滥用是重中之重。神木县政府为此设计了至少4道防线；第一是医院在病人治疗期间的自查，第二是在医院合疗科报销时的审核，第三是县合疗办在每个定点医院长驻的1～2名检查员，第四是负责全盘控制的“康复办”，这个目前增加为6个人的部门也会参与抽查。但神木县自2009年3月1日实行全民免费医疗以来一整年，一共报销了住院患者3.71万人次。面对3.71万份需要审核的病历，神木县的监管网络还是显得势单力薄。而且县城内狭小的人际网络也会影响监管人员的工作。兼任二医院合疗办主任的高旭霞经常也会面临人情关系与监管原则的冲突。采访过程中，她就接到医院报销处的电话，内容是一个被诊断出院的病人，要求再住两天，甚至为此找到了县卫生局的一位领导出面给医院打招呼。

　　一些新的监管力量被投入进来。2009年10月，监察局加入到免费医疗的防线中，由一位部门主任——李杰负责这项工作。李杰是一位做了16年纪检工作的老监察员，以前是负责案卷审查，这些工作经历为审查免费医疗的病历也提供不少借鉴。监察局的工作是监督免费医疗的管理机构——医院和合疗办的审核工作是否到位。除此之外，这个部门的设立还有一个更有中国特色和人情味的作用：“以后，合疗办面对说情的人，监察局可以成为他们推脱的一个说法。”