2009年底，神木县的住院人数又出现一个新高峰。根据“康复办”提供的月报，12月的总住院人数达到3943人，创下全年最高。“这一情况延续到了2010年初。”县康复办主任张波对本刊记者说。虽然张波分析的原因是，“因为接近春节，很多在外打工的神木人回家过年，也顺便来医院把积累的病看了”。但结合11月审计报告中提出的问题，政府仍然决定加大对医院的监管。2010年初，李杰的工作扩大为一个6人队伍：全民免费医疗纪检监察大队。为了保证监察的独立，招聘的6名队员绝大部分都来自卫生系统外，其中有中学的化学老师、小学的数学老师、县城的代课老师，还有一个煤炭系统的员工。队伍中还配备了一个卫生系统的人员，以弥补监察大队在审核病历时专业知识的不足。每个稽查员负责1～2个定点医院的核查，平时每天去医院出勤。监察大队每半个月还要集中抽查一次，他们构成了免费医疗监管的第五道防线。

　　对李杰和他的队员来说，最大的困难还是监管对象是“一个专业性极强的行业”。“不同于一般的行政工作监督，这次是真正介入一种业务。”李杰对本刊记者说。他们的工作内容包括查处虚挂病床、胡乱用药、冒名顶替等程序上的漏洞。因此，除了传统的纪检方法，比如收集社会舆论、取证、谈话、形成调查报告外，李杰还要求队员们必须恶补医疗知识，“至少一些基本的药品和病种名称应该要了解。还有作为免费医疗价格参考的《陕西省医疗价格表》，里面各项药品和医疗服务的最高限额，都要求监察队员大致清楚”。下一步，监察队还要去省外的定点医院进行核查，“虽然外地定点医院医生的行为管不了，但可以监察外地就医病人购买假发票的行为”。

　　李杰确实表现出了一个老纪检的专业素质。他带领下的监察大队，以作风强硬闻名。高旭霞对本刊回忆了一次大抽查的情况：“从早上8点查到11点，先是让医院自己查，一个病床一个病床地核对病员身份，然后合疗办查第二遍，最后监察大队再查一次。发现有两张病床的病人不在床上，就怀疑是虚挂病床。我们赶紧下去找，原来两个病人去楼下取东西。但监察大队仍然怀疑是不是随便叫的两个人上来，过两个小时后又来查这两个病人的床。我们现在要求住院病人尽量不要下床，24小时待在医院。而且一定要随时带好能证明身份的4个证件——户口本、合疗证、身份证、参加医保的条款收据，差一个都不行。”高旭霞对本刊记者说。

　　严厉到对医院产生挤迫感的工作也确实有所成就。2010年5月，监察队在县医院查出了一例冒名顶替。这被认为是免费医疗中最不可饶恕的、对政府资金侵占最大的行为。一位监察队的稽查员对本刊说起正在调查的冒名顶替案，“还需要病人的口供。如果他坚持不配合，我们会请公安部门协助取证，甚至可以立案侦查”。在国际经验里，警察系统也确实是一支可利用的力量。美国曾经为了应对越来越多让保险公司不堪重负的保险欺诈行径，而专门设立了保险犯罪预防协会，里面的成员大多是警察出身，专门负责侦查全国范围内的保险欺诈行为。

　　2010年11月，审计局也派出了由副局长带队的一支5人队，专门负责追踪免费医疗资金的流向。“我把他们的所有其他审计工作停掉，专门做这个事情。而且要人给人，要钱给钱。”审计局局长焦彦林对本刊记者说。这支审计队伍在一个月时间内熟悉了免费医疗文件和全国的医改政策，并利用一种审计软件AO系统抽查出了87份有问题的病历，负责此项工作的副局长郝亚军因此还得到了局里500块钱的奖励。“我们秘密请了两位专业医师来审核87份病历，为了不暴露他们的身份，我们租了一个宾馆房间作为他们的办公室。”焦彦林对本刊记者说。

　　监察局和审计局这些新的行政力量的加入，填补着监管体系的漏洞，但也侵犯到医疗服务的专业性。李杰也承认医疗是一个非常精微的行业，“甚至不同的医生对同一个病人的用药和治疗方案都不同”，而新的监管力量是“用行政手段来面对医疗手段”。当两者产生冲突时，行政权力和医疗权力，到底谁服从谁？神木县最高领导的态度决定了这个问题的答案。学者张秀兰认为这是神木模式成功的一个重要原因：“中国的问题就在于，医疗服务的供方太强大了，主管的政府部门又各有各的利益。卫生局管医院，希望政府所有的钱都给供方，我管着，我花着。药监局肯定希望我这些药厂都大发展。如果政府不出面，我们就永远解决不了看病贵看病难的问题。”政府的直白含义就是“最高领导人”。

　　虽然并不参与具体的细节，但是在这一年里，县委书记郭宝成无疑还是免费医疗最大的推动力。审计局局长焦彦林告诉本刊，针对审计报告中的问题。“郭书记在今年初又召集专项会议，甚至在大会上对各个部门的工作效率发火了。”张波告诉本刊记者，当面对制订的费用控制指标被医院频频突破时，也是领导拍板，“停掉它的定点”。

　　2009年11月，连续排名费用违规第一、5项指标统统超标的大兴医院被停掉了定点资格。

　　大兴医院的难处

　　大兴医院院长李增厚说自己的人生也有想实现的“五个一工程”：一家酒店，因为出差住的酒店总觉得不够干净，不够私密；一个助学的基金会；帮助儿子建立一家公司；一个可提供源源不断财力反哺其他理想的煤矿；还有一家符合自己理想的医院。李增厚也是一名在当地颇有名气的内科医生，他希望自己的医院能发挥自己的特长，走“小综合，大专科”的路子。总结起来，李增厚希望做好两个角色：一是成功的投资人，二是一名好医生。

　　在免费医疗实行前，这两个人生角色，他多少已经做到了。2003年，李增厚和朋友们筹集了1200万元建起大兴医院，他在神木经济尚未起飞前就坚定地看好这块市场，因为“道路状况好，车辆多，跑得快，道路交通事故比较多”。这是神木县第一家代表大资本进入的民营医院。成立至今，李增厚每年都为原始股东们分红。

　　李增厚还兼任大兴医院的内科主任，这是大兴医院的王牌科室，接收的大多是危重病人。神木县只有4家医院具备重大救治能力，大兴医院是其中之一，它治疗外创的能力已经得到同行的公认。“从受伤现场到进手术台，我们已经有一套完整的程序，可以在40分钟内完成。”李增厚对本刊记者说，“我每天工作在临床一线，内科病人的治疗方案都是我亲自制订的。我们医院的合疗病人70%是内科病人，也就是说我们院的合疗病人70%是我亲自治疗的，作为院长和内科主任，我觉得我是称职的。我的工作是经得起检验的，是问心无愧的。”

　　但免费医疗实行后，李增厚的两个角色都面临被质疑的危险。大兴医院几乎每季度都排名最末，甚至5项指标全部超标。在政府的审计报告中，无论是出售药品的加价，还是检查的收费，大兴医院都有项目高于县医院。在管理者看来，这是违规经营，滥用免费医疗资金的明证。2009年11月，大兴医院被停掉了定点资格，这让医院元气大伤。“原本120～130人的住院量，骤降到五六十人。”李增厚对本刊记者说。虽然12月大兴医院经过整改，再次恢复了定点身份，但半年过去了，大兴医院的住院量还没有恢复到去年10月的水平。

　　在被停掉定点资格后，李增厚给县领导写了一封信——《关于我县免费医疗运行现状的分析与建议》，陈述了他的难处：“大兴医院的优势科室是创伤(骨科、脑外科、手外科)和内科、儿科，妇科几乎没有住院患者，不开设理疗科，住院免费医疗患者结构比例是内科占70%，外科16%，妇科3%，儿科4%，眼科7%。”而政府制订的费用指标是按各科室的平均指标，大兴医院缺乏可以拉低费用指数的儿科、妇科、理疗科等病人，占病人比例最多的内科是最容易出现高额花费的危重病人，医院原来的特色现在成为完成指标的负担。10月就是一个不走运的月份。大兴医院注意了对费用的控制，“当月费用控制在人均3500～3600元，结果突然来了一个心脏病人，一个人就花了6万元，这个月的人均住院费又超标了400多块钱。”李增厚对本刊记者说。

　　对审计报告中显示的大兴医院收费普遍高于县医院的情况，李增厚也觉得是有不得已的缘由。实际上，在这份审计报告里，几乎所有的民营医院的收费都比县医院高。比如，县医院16排的螺旋CT，收费才160元，而一家民营医院的普通CT，收费居然都有180元。在药品加价方面，只有县医院的药品严格按照国家规定，加价标准控制在15%以内，其他民营医院的加价达到50%甚至更高。但在民营医院眼里，县医院并不是一个值得敬佩的同行。“政府用1.5亿元为县医院造新大楼，还负责县医院30%的人工，退休人员全包。医院的设备来自奥地利政府提供的400万欧元低息贷款，但担保方是神木政府。如果它还不上，还不是政府兜底？”一位民营医院的管理人员对本刊记者说。

　　实际上，大兴医院是其他所有参与免费医疗的民营医院的困境缩影——它们要完成政府的费用控制指标，又要维护股东的利益。同时，因为免费医疗制造的市场增量的刺激，更多源自煤矿的资金还在想进入这个市场。目前神木县42万人，有11台CT机，18家医院。为了保住医生资源不流失，各家民营医院都不得不提高了人力成本。一位民营医院管理人员告诉本刊：“以前招一个护士800元/月，现在非1200元/月不行。”去年大兴医院的人力成本增加了40%，而二医院一年的人力开支在1000万元，几乎占整个收入的1/4。

　　张秀兰对本刊记者说：“公共服务的情况中，私立医院进来是面临着一个不公平竞争，这是不能否认的事实。”神木县的民营医院以自负盈亏的身份定位，和县医院共同参与一项公共服务的提供，共同接受政府限额标准的制约。这似乎不是一个完全公平的起点，并足以成为一些民营医院和医生违规的“口实”。在这样的起点下，如何完成分享公共福利的公平，张波和同事们需要不断调整和完善制度的设计。

　　政府的新理想

　　县康复办主任张波说自己的一个特点是“很爱好的东西”，比如去外地考察，“一个小牌子，我都会琢磨，为什么那么好看，怎么能做得和它一样好呢？”这种格物致知的精神体现在工作上，就是会不断琢磨丰富的免费医疗制度的细节。张秀兰评价张波是她“所见过医疗体系内少有的聪明人”。作为神木医疗的制度细则设计者，张波和同事在去年3月通过大致的估算，为神木医改设计了一个基本的程序框架。但这套完全靠人力监控的系统，有信息滞后、挂一漏万、暗箱操作等风险。因此，张波在过去一年致力于监控系统的改善——提高效率和严密性。

　　2010年5月，在康复办新的办公地点，可以看到一台价值200多万元的大家伙——IBM刀片服务器。“它的数据处理能力，相当于7台计算机连在一起，连接着神木所有县乡医院约七八十个电脑终端。”一位新加入康复办的工作人员告诉本刊记者。这是张波在医改启动后的新成绩——建立一个VPN内网，免费医疗的所有服务对象的照片、姓名、住址、医保号，全部储存在这个网络里。“这是一个超出想象的浩大工程。”张波对本刊记者说。康复办让各乡镇提供各辖区内符合免费医疗资质的人员资料，送来的照片加起来“几乎有一卡车”，康复办的4间办公室都被装资料的纸箱塞满了。为了把这些照片扫描进电脑，张波抽调了50个人，从早上7点30分工作到夜里零点30分，分两班倒，用了两个月时间才完成所有的资料录入。

　　作为医疗与事业管理的博导，张秀兰见到这套系统时“非常兴奋”。她说，一个县城的管理机构拥有这样的网络，她还是第一次看到。“这信息系统就是病人每一次化验都被系统记录下来。一个医生老开一个药厂的一种药，或者开很多药给某个病人，做很多的化验，在规定的药品目录之外开药，这个系统都能看见。它的作用就是我们有了一个检测工具。这就是现在神木做的，超乎我的想象。”

　　如果这套系统完全运行起来，或许也能破解过多行政力量介入导致的过度控制的问题。“如果我觉得这医院非常好，百姓满意率高的话，我就可以放宽政策，就对好的医院提升报销标准，对服务差的就降低标准，这点是通过绩效，就是通过你的绩效来决定你最后的报销标准。”张波说。

　　VPN系统还有检测免费医疗之外的作用。在人口流动非常频繁的今天，管理者很难获得一个准确的人口数据。张波在设计神木免费医疗的服务对象时，曾经去3个部门查神木的人口数据，结果得到了3个不同的答案。但现在，这套体系能提供准确的数据——34.9万农民，2.69万城镇人口。“接下来，我要做65岁老人的身体检查，0～36个月小孩的免疫工程，都可以通过这个系统很快得到准确数字。”张波说。甚至当县财政局需要全县18～45岁的人口数据，不知道如何统计时，康复办的这套系统也能在几分钟内给出答案。

　　但医改的谜题是否已经在神木破解，还是一个尚待观察的问题。作为神木医改的重要参与力量——民营医院，面对如何完成利益最大化与提供符合政府要求的公共服务，似乎还没有找到最合适的平衡点。虽然政府在2010年的新细则里，为民营医院留出了更大的利润空间——规定民营医院的药品加价率为30%，而县医院只有15%，但似乎仍然难以缓解激烈的市场竞争对医院经营的压力。而同时，谁是免费医疗最合适的供应方，政府也更倾向于“更好控制”的公立医院。“让公立医院承担，符合国家医改的大方向。”神木县卫生局局长白枝堂对本刊记者说。经过测算，2010年，整个神木县需要的病床数为1500张，而神木县2010年的一个重点建设工程就是县医院的新住院大楼，可容纳400张病床。“大楼建成后，县医院一共有800张床位，再加上乡镇医院的床位，已经可以满足绝大部分需求。”一位民营医院的管理人员对本刊记者说，“据说会有4家民营医院可能离开定点。”这预示着它们失去了很大部分在医疗市场的生存机会。

　　这些变化对神木医改的将来意味着什么？不管是作为管理者的张波，还是作为研究者的张秀兰，都很难做出判断。张秀兰对本刊记者说：“我们有时候在讨论机制的时候，最终的结果看的是百姓，看的是财务可持续，这是合理的制度自身的良性运转。神木医改一年下来，我们发觉是一个比较合理的结果，但是一年以后或者长期运转起来会出现什么样的结果呢，这可能是我们下一步需要持续跟踪的。”■(感谢实习生林楠对本文的贡献)