公立医院改革阻力不是来自外部
公立医院改革阻力不是来自外部
拿什么应对这场“内部考核和外部评估相结合”的“期中考试”？目前试点城市的改革动力和改革信心均不足，中期评估恐不容乐观
《瞭望东方周刊》记者刘武 | 北京、上海、成都、马鞍山报道
作为医改难点、重点的公立医院改革，正处重要的时间节点。
公立医院改革“仍然停留在试点层面上或者说纸上谈兵层面！”全国人大常委会委员任茂东说。2010年12月24日，十一届全国人大常委会第十八次会议期间举行联组会议，就国务院的医改工作报告进行专题询问。
2011年是新一轮医改前3年安排的完成之年。公立医院占据绝大多数医疗资源，它的改革推进程度，决定新医改成败。
卫生部部长陈竺在应询时说，16个国家联系的试点城市，以及各省市确定的31个试点城市在重大体制机制改革探索上，“还是取得了阶段性成效⋯⋯已经产生了一些经验。”
对于公立医院改革的进展，各相关部门的表述并不一致乐观。
就在2010年12月22日，国家发改委主任张平在向全国人大常委会所作的医改工作报告中坦言，“虽有进展，但距离社会各界的期待尚有较大差距。”
目前，距2010年2月3日国务院常务会议通过《关于公立医院改革试点的指导意见》(简称《指导意见》)已有一年。公立医院试点改革进展究竟如何？本刊记者走访若干试点城市进行了调查。
基层不叫好
“我感觉公立医院改革进展并不明显，与医改方案及配套文件设定的改革目标相比，差距明显。”1月底，安徽省马鞍山市公立医院集团总院长何少锋在接受《瞭望东方周刊》采访时欲言又止：“有时甚至感觉改革已经出现偏离，渐行渐远。”
“改革的顶层设计还不够，改革缺少其他方面的支撑，步子更不敢迈大。”何少锋如此分析自己在改革过程中遇到的困惑。
“顶层设计”是什么？卫生部副部长马晓伟在2010年第24期《求是》杂志中撰文说，公立医院改革试点的顶层设计即是《指导意见》中提出的“一个目标、三个领域、九项任务”。
马晓伟认为，该顶层设计“形成了比较全面、系统、完整的公立医院改革政策框架，既坚持了公立医院的公益性质和主导地位，也给各地留下了广阔的探索空间。”
但在试点城市，感觉无所适从的并不鲜见。2010年4月，公立医院改革国家联系城市工作会议在镇江召开。会议通报的16个试点城市进展情况显示，只有镇江、芜湖和鞍山3个城市启动了试点工作，宝鸡、七台河、深圳等城市对改革资金需求进行了前期测算，研究落实试点补助经费和工作经费。
“有的地方，不管是院长还是政府部门，公立医院改革是什么回事都不知道，因此对如何制定本地区的试点方案一头雾水。”广东省卫生厅副厅长廖新波在一篇博客透露，“开会的时候才知道，原来大部分试点城市的进度和我们差不多，大多没有实质性进展，这让我的压力小了很多。”
卫生部随后发布的信息也表明，试点城市的改革动力和改革信心均不容乐观。有些地区、部门和医务人员对推进此项改革还在畏难观望。比如，担心改革会明显增加财政支出，担心工作压力太大、部门协调太难，医务人员担心医学技术发展受影响和个人待遇降低等情况。
顾虑重重，是基层试点单位的普遍情绪。
2010年下半年，卫生部网站上隔三差五地便发布一条部领导到公立医院改革试点城市调研的信息：陈竺视察⋯⋯张茂视察北京、上海，马晓伟视察⋯⋯
在2010年11月、12月举行的多次公开会议上，卫生部部长陈竺、副部长马晓伟等经常以开展预约诊疗和分时段就诊、开展优质护理服务示范工程、开展儿童白血病和儿童先天性心脏病医疗保障试点工作、开展临床路径管理试点、开展电子病历试点、开展大医院和基层医院间对口协作等方面取得的成果，来支撑“公立医院改革试点工作开局良好、进展顺利”的观点。
然而有人认为，即便目前在缓解“看病难”方面取得一点成果，但对解决“看病贵”问题几乎没有作用，归根结底，公立医院仍然受困在补偿机制。
在镇江会议上，马晓伟强调：“公立医院改革更为迫切的任务是创新体制机制、加强内部管理，必要的花钱也是为了买机制、建机制。”
必须直面群众的关切
对下一步的工作，“的的确确要更多地回答群众直接的关切”。2010年12月24日上午，卫生部部长陈竺在回答全国人大常委会委员询问时表示：“一定要在重大的体制机制问题上取得突破。”
前期公立医院改革试点，以单项改革诸多，一般选择的是操作相对容易、见效快、受环境制约因素小的任务进行推进。
马晓伟在《求是》发表的文章中曾对公立医院改革试点启动近一年来的成效和经验做过较细致介绍。在“完善服务体系”领域，试点城市在完善公立医院规划布局方面出现组建医疗集团、建立公立医院与基层医疗卫生机构上下联动分工协作等尝试。
但是，公立医院改革所取得的成果相对集中在“完善服务体系”这一领域，而在“体制机制创新”和“内部管理”两大领域，改革相对较小、较少。
在体制问题上，试点城市内部已然出现争议声。
比如在医院管理方面，出现成立医院管理局，公立医疗集团等4种形式，其中部分形式在试点之前就已经在上海、无锡等地出现，且一些城市的具体做法在是否践行“管办分开”问题上也一直存在争议。
补偿机制等方面的改革，则是政府多部门协作才有取得突破的可能。云南省第三人民医院院长杨湛对《瞭望东方周刊》表示，“公立医院能做的我们都在做，比如加强内部管理，提高工作效率。一旦涉及补偿机制、监管机制改革等政府应该做的事情，我们医院都没法做，因为超出医院能力范围。”
有时也会遇到意料之外的阻力。如云南省在云南省第二人民医院、昆明市第二人民医院等启动了药房托管试点。“效果非常好，政府没有投一分钱，药品让利给群众7%，医院的药品收入没有损失。”云南省卫生厅厅长陈觉民说：“最终没有推广开来， 阻力不是来自外部，而是来自我们内部。”
即便加强内部管理、提高运行绩效也非易事。中国医院协会医院经济管理专业委员会主任委员、卫生部中日友好医院院长许树强说，公立医院绩效管理要逐步走向岗位绩效管理，但“由于基础薄弱，还需要较长时间的探索。同时，绩效管理又需要清晰的岗位梳理、准确的岗位评价和强大的信息化等关键支撑”。
此外，目前我国医院院长职业化改革的条件尚有欠缺，绝大多数医院院长都是医疗专家型院长，大都没有接受过系统的管理教育。一项对全国21个省市的调查表明，96% 的医院管理人员都认为需要相关培训，却仅有28% 的医院管理者接受过短期的专业岗位培训。
2010年12月中旬，世界银行发布的《中国医改政策建议》中认为，训练高素质的医院管理骨干对于现阶段的中国医改现实尤为重要，然而“完成这项工作，需要花费多年的时间，同时需要有政策支持，进而确保医院管理工作能够吸引具备必要技能、才能和经验的人才”。
由于体制机制创新、医院内部管理两大领域改革创新不明显，与此同时公众又热切期盼公立医院改革，也就令人产生改革力度不大，效果不明显，甚至离目标渐行渐远的印象。
“就目前来看，单一方面的改革已经很难持续，必须要有综合配套措施的改革。”陈竺说。
拿什么迎接“期中考试”
在2010年12月22日十一届全国人大常委会第十八次会议上，国家发展和改革委员会主任张平表示，在2011年年初国家将采取内部考核和外部评估相结合的办法，对医改三年实施方案落实情况进行中期评估。
有卫生界人士对本刊记者表示，“由于医改年度是从4月1日开始的，因此医改的中期评估可能要到今年4月份才开始，评估报告最终公布的时间则更不好预计。”
由中国人民大学医改研究中心承担的“我国公立医院改革试点若干重大问题跟踪研究”项目也已经于1月份开题。课题负责人、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰告诉《瞭望东方周刊》，课题组将在16个国家联系试点城市和部分省级试点城市选取几十家公立医院作为调查样本，对改革试点进行第三方独立评估，今年3月下旬将正式启动调研。
拿什么应对这场“内部考核和外部评估相结合”的“期中考试”？如果按照目前公立医院改革的情况，中期评估恐将不容乐观。医改相关责任部门也开始紧张起来。
马晓伟曾表示，近期拟重点推进七项工作：优化公立医院结构布局，建立公立医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制，改革医院收费方式，优先建设发展县级医院，改善医院管理和服务，开展住院医师规范化培训，推进医院信息化和远程医疗系统建设。
多元化办医争议
加快推进多元化办医格局是《指导意见》确定的公立医院改革试点九项任务之一，近期在一些城市取得一定突破。国家联系试点城市中，昆明对多元化办医体制的改革探索最多，步子也最大。
云南省卫生厅厅长陈觉民介绍说，云南省采取8种方式兴办医院，大力发展民办医院，截至2009年年底，全省共有民营医疗机构7362个，占全省医疗机构数的79.4%，民营医疗机构床位2万余张，占全省医疗机构床位数17.6%。
据悉，北京市也已经启动社会资本办医制度改革，鼓励社会资金办医政策也将出台。政策将引导民营医院打造高端服务平台，逐渐减少公立医院目前特需服务所占的比例。
本刊记者了解到，除内地民营资本以外，台资、港资都对在内地举办医疗机构兴趣渐浓，随着改革深入这部分社会资金或将迅速进入。此外，以美国为主的欧美医疗发达国家的资本也一直对在中国办医饶有兴趣。
虽然推行多元化办医被写入医改文件，但是对于“通过引入社会资本办医，从而形成竞争机制”的想法，云南省第三人民医院院长杨湛给予批判：“从根本出发点就是错误的。医疗行业是应该没有竞争只有合作的，医疗不具有竞争性，因为老百姓没有能力判断哪个医疗产品更具性价比。只有提供服务方相互合作，形成分级医疗模式，才能增强供应链的服务效率。”
“我们总是拿美国非营利性医疗机构和中国比，认为我们完全可以放开市场发展非营利性医院，这是根本性的误导。”杨湛说，“美国等西方法治国家，资产一旦投入非营利性机构就变成社会资产进行管理，而我国往往出现挂着非营利性幌子却想尽办法谋取私利。比如，民营资本投入非营利性医疗机构的时候，他可能会寻求卖设备、卖药品给你。资本是一只潜藏的老虎，一旦醒过来是要吃人的。所以一定要保持公立医疗机构和真正的非营利性机构为主体的医疗体系。”■
