《医者仁心》：戏里戏外的医患撕裂
《医者仁心》：戏里戏外的医患撕裂
这部戏帮助我们潜入医改深水区，深水区就是重拾承诺，直指医疗观和生死观的重建
《瞭望东方周刊》记者刘武、黄志杰 | 北京报道
护士长刘敏自杀了，留下一封悔过的遗书。
刘敏受人尊敬、近乎完美，从收红包走入不归路，将医院的血浆和白蛋白卖给血贩子。遗书说：“如果这个世界是有是非，有正义， 那么我们的奉献是崇高的，否则就是受罪⋯⋯好好待我们的女儿，千万别让她做护士，千万别让。”
震惊之余，医院副院长武明训一夜顿悟，来到卫生局，向局长进行一番长篇谈话，“说说我们医生的委屈”。
这番以卫生部长口吻进行的自省，内容多有震撼之处：“很多人在享受了先进的技术治疗的同时，却不能接受高昂的费用，这是不对的。”“我整天考虑的是怎么让我们的医生和护士心理上平衡，光凭信念，没法团结队伍⋯⋯我武明训不爱钱，不贪不沾，可是我凭什么要求我的几千员工跟我一样，我拿什么补偿他们年复一年日复一日的辛苦？”
上述故事发生在《医者仁心》第29、30集，堪称高潮。这部由卫生部新闻办公厅主任、新闻发言人邓海华担任总监制的33集电视连续剧，是中国第一部医疗剧，在电视传播领域“首次正面直击中国医疗界困境与压力”。剧中，红包、回扣、医闹、医疗事故、天价医疗费等，几乎所有医患矛盾中的关键问题都有涉及。
正如《蜗居》直面房价飙升的现实，《医者仁心》则首次触碰“看病难、看病贵”的社会症结。2010年12月20日，该剧在中央8套播完最后一集。
《医者仁心》引起全国观众，尤其是卫生界高度关注，卫生部部长陈竺给予其极高评价，认为它将有力推进医改，并表示要“斗胆给国务院主要领导送一送”。
一些人则质疑，这部为医务人员进行社会性辩护(北京大学医学部教授王一方语)的电视剧，到底多大程度上取得了医患关系的平衡？
同样来自于《医者仁心》的一句台词也打动了很多观众：“医生都开始保护自己了，谁来保护患者呢？”
剧里剧外都揪心
“创作剧本的时候，最开始写好的就是刘敏的遗书，以及武明训和卫生局长的对话。”《医者仁心》编剧徐萌对《瞭望东方周刊》说，“这就是我想要说的事情。”
“我就是要刺痛这个社会，刺痛医疗行业⋯⋯全国780万医务工作者即使再烂，也都是社会离不开的。”“我们社会忽略这780万人太久了，他们被集体沙漠化，妖魔化，由于职业因素，他们本身身处白色巨塔中，已经没有倾诉的欲望。我一直坚信，破冰的时期已经到了。”
“这是有目标，有纲领的创作，直指靶心，这个靶心就是人心。”徐萌为此剧写作费时5年。
《医者仁心》全剧始终穿插了医患纠纷，甚至不止一次地出现医闹，观者揪心。
心脏病发作的低钾妇女姚淑云被送到医院，输液间隙护士长刘敏因换衣服离开，病人最后死在医院，病人家属对刘敏大打出手。医院给予死者家属20万元的人道主义支持。这起来源于北京某三甲医院的案例，在徐萌2002年开题之时刚开完庭。
王欢二次换肾后却死于多脏器功能衰竭导致的爆发性肝炎，一场医患纠纷纠缠数月。个体户钱宽父亲手术成功但仍旧撒手人寰，面临天价医疗费的钱宽与医院发生纠纷，与医闹合作。由于心外医生王冬的过错，导致患者苏教授死亡，引来一场医患纠纷⋯⋯
钱宽的案例来自于哈尔滨天价医药费案，王欢、苏教授的案例也同样来自于现实生活。“剧中所有的医患纠纷案例都是现实中找得到的，甚至有的手术细节都是相似的。”徐萌说，“我不敢瞎编。”
医患关系崩溃
现实中，“医生戴头盔”“请警察当副院长”等新闻屡见不鲜。2009年6月，发生在福建南平市第一医院的一场医患纠纷“南平医闹”最终演变成一场群体性事件。
为什么医者和患者会走向敌对的两面，大打出手？
在接受《生命时报》访问时，徐萌道出了医务人员的心声：“2002年，最高法院出台了‘医疗事故举证责任倒置’的规定(指除非医务人员能提供相反证据，否则就推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系)。我当时在人民医院，亲眼看见，一夜之间医患关系就变了。检察院有人来给大家作讲座，医院请人来培训医生，指导怎么写病历。
有个带教老师跟我说：‘过去是1%的希望都要救，现在是没有100%的把握就不敢救。’这个行业一下子从救死扶伤变成自我保护了。就是从那个时候开始衍生出‘医闹’的职业，开始有一句话叫‘要想富，做手术，做完手术告大夫’。”
“这10年，我们为这个规定付出了太沉重的代价。医生这个行业的心被伤透了，同时这个行业也堕落了，医院为了保护自己，底线后撤，从道德撤到了法律。一下子把医患对立起来了。
这实际上是美国行医的一套体制，但美国一开始就把医生当成个赚钱的职业，走的是法律体系，而我们的医生受到的教育是‘医患一家’、‘医者父母心’，走的是道德(医学伦理)体系，完全不是一码事。而且美国是诉讼社会，医生有社会保险体系来支付高额的诉讼成本，我们没有。从救死扶伤一下子变成医患之间赤裸裸的利益关系，肯定要防卫过当。包括患者和医生，全部防卫过当。”
“医务人员冷漠，其实心地却都很好。我和一些大夫朋友一起相处时经常发现，如果谁对患者出言不逊，他们往往都会纠正你。甚至告诫你：患者也不容易。”徐萌以自身体验生活期间的经历对本刊记者表示，“只是他们很难有沟通或倾诉的欲望。”
2010年12月28日，在卫生部召开的《医者仁心》座谈会上，北京大学医学部教授王一方说：“《医者仁心》通过王欢、钱宽这种鲜活案例，建构我们社会对话的一种机制。这种对话不是我们平常讲的医患沟通，而是六百万医务人员和13亿人之间的心灵对话，通过这种对话来实现一种相互心理松绑，通过这种对话走出过去那种零和博弈的怪圈。”
“这部戏帮助我们潜入医改深水区，深水区就是重拾承诺，直指医疗观和生死观的重建。”
举证责任变迁
被医护人员在“心声”里强烈指责的“举证责任倒置”，真的这么罪大恶极吗？当然不是！它的出台，本身就是大量医疗纠纷中面对医疗机构毫无自我保护能力的患者及家属血泪呼唤的结果。“举证责任倒置”并非毫无来由，其本意是为了更好保护举证相对困难的一方权益。
上世纪80年代末开始，医疗纠纷和诉讼开始增多。可是，根据1987年制定的《医疗事故处理办法》，没有医疗事故鉴定结论及鉴定不属于医疗事故的，法院不予受理。
在《医疗事故处理条例》出台前，医疗机构没有义务提供病历，而患者几乎要承担医疗诉讼中的全部举证责任，这对患者来说几乎是“不可能完成的任务”。
中国医师协会法律事务部主任邓利强介绍当时医疗诉讼的情景时说：“卫生部门接到患者进行医疗事故鉴定的申请后，首先让医院出具针对患者申请内容的书面意见，但并未规定意见提交时间。无体制监管的情况下，一些傲慢的医疗机构迟迟不出意见，大量医疗诉讼在这个漫长而无望的过程中流产。”
于是，媒体上大量充斥各类患者的“血泪控诉”。
2001年出台的《关于民事诉讼证据的若干规定》使得医疗诉讼适用“举证责任倒置”。这一变换又使得患方能够方便地将医院或者医务人员告上法院。徐萌所叙述的“防卫过当”就是在这个背景下产生的，过度医疗等防御性医疗行为大量出现。
2009年12月26日，《侵权责任法》正式出台，明确了在医疗侵权中，适用过错责任原则，举证责任倒置规定有所改变，一定程度上实现了有条件的过错推定。对于医务人员来说，这如愿以偿，然而，紧张的医患关系并没有因此而缓和下来。
贵与不贵的论争
不少患者仍抨击医方冷漠、唯利是图。医方则指责患方不宽容。
比如《医者仁心》中，武明训说：“我们的医生整天要跟那些外行的家属解释这个药是怎么回事儿、那个药是怎么回事儿，说错一句话都会惹来太多的麻烦。⋯⋯中国的医生，是这个世界上最辛劳的群体，其实在全世界当医生都是一样的辛劳，但是中国的医生承受得更多一些。”
类似的台词还包括：“一个好的医生，是需要病人的宽容，才能够成长的。”“我没有工夫管那些死的人，那些活着的患者已经让我们忙得焦头烂额了，我是医生不是牧师，医院不是慈善机构，不负责安慰死者的灵魂。”
医患矛盾依然尖锐的原因，各有各的解读。
在《医者仁心》中，作为全剧核心立意，武明训与卫生局长的对话得到卫生部部长陈竺在一次会议上的高度肯定，认为道出了问题的最根本所在。
这段对话出现在第30集：“我觉得我们的医疗行业实在正面临着前所未有的困难，改革开放三十年，我们的生活发生了翻天覆地的变化，人们的生活水平进步了，物质极大地丰富了，但是人们的整体人文素质并没有同步地进步。医学和公共卫生事业是一个国家的基本的保障，往大了说，是第二国防，但是这个行业并没有同步地进步，这表现在两个方面，一是我们自己对我们医学的成就和成果总结熟悉得不够；二是国家对医疗的投入没有同步地增加。”
“中国现在人均GDP已经达到了一千两百美元，这是一个温饱到小康的转型时代。所有发达国家的成长史都是一样的，一个社会在转型期，医疗用度的增加，用于诊断和看病费用的增加，这是社会进步的表现。”
其间的逻辑无外乎两句话：国家投入不足、老百姓看病贵是应该的。
这种逻辑在卫生部主导的准官方《中国医疗卫生发展报告》中也得到呼应。报告说：“1986年，中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年中国卫生总费用的38.69%。
2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是‘不能给钱给政策’，从病人那里收来的。人均(收取)卫生费用110元，占当年人均卫生费用509.50元的21.61%。看病哪能不贵？”
作为中国财政卫生投入不足的依据，这种被反复引用的数据和计算方法，遭到朱幼棣的批判：不过是“为各地医院多年来广开财源、自谋财路找到了维持心理平衡特别充足的理由” 。
朱幼棣曾为国务院研究室司级干部，在2011年1月出版的《大国医改》中，他质疑说：为什么不拿改革开放发轫的1979年，或者更后一些的1996年？撷取1986年的这两个数字说事，有什么统计学上特别的“定位”意义？“文中最后几句近乎勒索式的直白，把歪理讲得挺顺溜，向病人高收费乱收费有理，怎么看都觉得不对劲。“对趋利产生的激情和无耻，已经置救死扶伤和人道主义不顾了。”
朱幼棣认为，这个“歪理”的前提，也经不起推敲。相隔17年，统计的口径不同，当时社会卫生总费用低，因为许多企业职工在企业内就医，费用计算在企业成本支出中。
另外，财政拨款占卫生总费用38.69%是最合理的吗？低于这个比例，就是卫生部门为政府节省的吗？卫生部门不是政府部门吗？
2007年，国家财政总收入5万亿元，约为1986年的20倍。卫生的总投入2217亿元(包括财政对医保的投入)，也接近1986年的20倍。
从这个意义上来说，财政对卫生的投入并没有特别减少，而是随着财政收入增加不断增加。“但不幸的是，今天看病确实比1986年贵，也比1986年难了，已经成了社会的一个突出问题。”
朱幼棣认为，中国的医改有回归计划经济的迹象，而这种趋势“为行政寻租、集中收权和扩张行政权力铺道”。
有媒体报道说，国家经贸委经济运行局副局长于明德，看过《大国医改》后不由得感叹：“自新医改方案公布一年多来，以建房子、买设备为代表的增量改革进展较快，而作为医疗资源主体的公立医院在体制、机制改革进展缓慢，以药养医的局面依然故我。”
编剧：并非命题作文
《医者仁心》得到卫生部的高度肯定。
担任本剧总监制的卫生部新闻发言人邓海华说，在剧本创作和实际拍摄阶段，卫生部新闻办公室、卫生部新闻宣传中心和重庆市卫生局参与了许多具体的工作，在拍摄完成以后卫生部组织有关专家对完成片进行了审看，卫生部部长陈竺、党组书记张茅观看了全部样片，给予了高度的评价。
不过，徐萌向《瞭望东方周刊》介绍说，这并非一个“命题作文”：“医生从来没有人给我洗脑。
他们潜在地告诉我一句话：我们是很专业的，我们很忙。体验生活的时候，医生没有巴结你，就看你能不能爬不爬得上那辆车⋯⋯”
“2008年3月份第一稿直接送到卫生部，送完剧本出来那一天就是5.12地震，我站在马路边都要哭了，觉得第一次能够有人呼应我了。”
徐萌说，邓海华看到剧本后，甚至对她说：“你能不能别把医生写得这么好，你不能够把患者写得那么不明事理。”
“卫生部没有过多的干涉，他们改动的都是很细的地方，比如某某画面将巴比妥喊成了阿托品。
有一些都是在维护患者，都是善意的。倒有一处比较重要的地方，就是说‘一套房子多少钱⋯⋯怎么没说贵呢？怎么看病就说贵呢？’卫生部的修改意见中建议我删掉。我没删，我保留了。再比如，抢救民工那集，用鸡毛扫喉催吐，部里认为太土，我没删，因为我为了表现特定人物⋯⋯” ■
