9月27日，上海地铁10号线因信号故障，两列列车追尾。车上共计800多名乘客，有271人送院就诊检查。Liu Xingzhe/CFP

　　“9·27”事故竟缘于一个匪夷所思的低级失误：在调度由自动转向人工之际，因信号故障停留在黑暗隧道中的前辆列车被遗忘了

　　财新《新世纪》记者 王晨 于达维

　　“这是一起造成重大社会影响的责任事故。”10月6日下午，上海地铁“9·27”追尾事故终有定论。

　　9月27日14时许，上海地铁10号线因信号故障，全线路实施人工调度、手动驾驶。至14时37分，在10号线豫园站开往老西门站间，两列列车追尾。车上共计800多名乘客，有271人送院就诊检查。其中61名伤者住院，30人在急诊观察室进行24小时观察。无人员死亡。

　　十天之后，由上海市安全监管局牵头的事故调查组，认定事源“人祸”——因信号系统供电缺失，地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。此时，“地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求。”

　　由此，先后进入上海地铁10号线豫园站与老西门站之间区域的1016号列车与1005号列车，发生追尾碰撞。上海地铁运营方申通集团共计12人，因事故问责。

　　结论已出，但充斥着专业术语的事故通报，仍然令公众一头雾水。

　　财新《新世纪》通过采访调查，解读“9·27”事故通报，发现事实竟如此简单——在调度由自动转向人工之际，因信号故障停留在黑暗隧道中的1016号列车，被调度人员忽略，直至与1005号列车追尾相撞。

　　调度由自动转向人工

　　全长34公里的上海地铁10号线，从新江湾城至虹桥机场，其大部分线路横穿中心城区的淮海路、复兴中路、金陵路、南京路、四川路，以及老西门地区、豫园地区等重要区域路段。

　　事发当日，在这条地铁线路上的新天地车站，来自上海自动化仪表股份有限公司的电工进行电缆孔洞封堵作业。根据事故调查组后来的通报，这次作业，是“申通集团维保中心供电公司在不考虑风险的情况下，签发了不停电作业的工作票，并经上海地铁第一运营有限公司同意”进行。

　　违规施工的后果，是在13时58分造成供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电。

　　根据调查公告，此时，“1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码”——所谓“无速度码”， 即驾驶室的屏幕上不再显示最高限制运行速度，而按常规，屏幕应显示列车在不同路段的限速——这意味着信号系统出现了故障。此时，这列地铁正以正常的自动运行状态，行驶在豫园站到老西门之间的隧道上。

　　通俗地说，在地铁运行中，信号系统供电和保障列车运行的接触网供电，并不属同一系统。信号失电，列车仍可运行，但行车方式则须改变。

　　地铁线路和铁路相似，其列车控制系统(ATC)由列车防护系统(ATP)、列车监控系统(ATS)和列车自动驾驶系统(ATO)组成。正常情况下，这套全自动系统有序分工，ATS按照运行图自动排路，ATO自动驾驶列车，ATP防护列车。

　　发现信号系统故障后，司机旋即向10号线调度控制中心报告。于是，行车调度员命令1016号列车以手动限速(RMF)方式运行。

　　然而，仅两分钟后，14时整，行驶中的1016号列车的仪表显示红灯信号。这意味着地铁运行系统信号出了故障，或前方有障碍。

　　此时司机应请示调度，如调度和车站值班员确定前方无障碍只是信号故障，可让司机限速行驶。

　　此次1016号列车请示后，调度让司机停车待命。

　　这段时间的变故，意味着信号失电或经处理，但旋即出现新的故障。自动系统亦告失效，转向人工且最原始的电话闭塞法。

　　被遗忘的列车

　　所谓电话闭塞法，是在一切信号系统都失效、但车站间有电话通联的情况下，安全性最高、但通行效率最低的空间间隔法。在改用电话闭塞法后，判断同一方向的两站之间，是否只有一车行进，以保证行车安全，都由人工完成。而人工环节一旦出错，安全性即不能保证。

　　官方调查通报称：“14时01分，行车调度员开始进行列车定位。14时08分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。”

　　这表明，自14时01分开始，行车调度员开始进行电话闭塞的准备，即统计车次和其方位。

　　从后来的调度命令看，将要实行电话闭塞法行车的区间，是从交通大学站至南京东路站间的7站，发生追尾的“豫园-老西门”段正在其间。列车定位，是要确保这一区间，各个可通行的路段都是“出清”的，即没有其他列车存在。

　　按电话闭塞的组织流程，当调度指挥故障区域内的第一列车，以限速手动模式开至第一个站时，车站需值班站长和一名监控人员将道岔(使机车车辆从一股道转入另一股道的线路连接设备)摇到正确位置，并和行车调度共同确认前方线路空闲；然后由车站值班员填写路票(包括时间、车次、起始站)并签名盖章后，交给司机，司机凭路票行车至下个站；到站后，司机将路票交给下一站值班员，路票作废。

　　也就是说，在故障区间的相邻两站，后站只有接到前站发来的列车后，或确认闭塞区间内无车，才能通知前站发下一列列车。列车进出站的惟一通行证，就是路票。

　　7分钟后，即14时08分，行车调度员发布电话闭塞法行车的调度命令。这一段时间，1016号列车一直停在豫园与老西门之间的隧道内待命。在它停车之前，电话闭塞法尚未实行；而此后，它也无从获得电话闭塞行车模式中最关键的通行证——路票。

　　14时35分，1005号列车持路票从豫园站发车，向老西门方向开进。

　　在正常情况下，它得以出发，意味着此前在这段隧道中的1016号列车已经进入老西门站，并拿到路票，开往下一站新天地。

　　然而，事实上，1016号依旧在黑暗的隧道中停车待命。1016号和1005号列车的距离一秒秒缩短，它们对正在逼近的危险茫然无知。

　　调查报告显示：“14时37分，1005号列车以54公里/小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车停留，随即采取制动措施，但由于惯性，仍以35公里/小时的速度与1016号列车发生追尾碰撞。”

　　问责余音

　　10月6日的调查结论，未解释1016号列车在电话闭塞实施时，是怎样被“遗忘”在隧道中的；而老西门站的车站值班员，又是如何允许1005号列车发车。

　　根据调查报告，12名责任人因“在未能准确确定故障区间全部列车位置情况下，违规发布电话闭塞命令”，以及“在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求”被撤职、记过。其中，与调度直接相关者占去一半。

　　当事故原因仅以专业术语发布、而责任并未厘清之时，如此草草处理“9·27”事故，能否真正引以为训、杜绝本来只需尽责即可避免的类似事故？这仍是公众在事故问责之外的追问。