编者按：不久前，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出，落实取消“以药补医”相关政策，今年在300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。“十二五”时期必须理顺补偿机制，全面取消“以药补医”。

　　自2009年深化医药卫生体制改革启动以来，经过各方不懈努力，在保基本、强基层、建机制方面取得了重大进展，人民群众得到更多实惠。三年改革实践和成效充分表明，党中央、国务院所确定的我国医改的目标、方向和原则是正确的，政策和措施是可行的，符合卫生发展规律，符合我国国情，符合人民群众的愿望。而即将全面实施的取消“以药补医”相关政策，更是将医改进一步深入推进的关键措施。(《半月谈》2012年第3期)

　　取消“以药补医”是公立医疗机构改革的关键环节

　　——专访北京大学中国经济研究中心教授李玲

　　♦ 半月谈记者 吕诺

　　取消“以药补医”，是公立医院改革、让公立医疗机构回归公益性的关键。“以药补医”存在哪些问题？取消“以药补医”的时间表是如何制定出来的？取消“以药补医”将给百姓带来哪些实实在在的好处？本刊记者就此专访了北京大学中国经济研究中心教授李玲。

　　记者：最初国家为何要推行“以药补医”？

　　李玲：“以药补医”从1954年开始实施，当时医疗机构实行收支两条线，财政对医疗机构进行全额或差额补贴，同时允许医疗机构将药品价格的15%加成留用。上个世纪80年代以前，这一政策并未造成不良影响，因为当时医务人员工资由财政全额负担，收入和医院收入没有直接关联，医院没有分配收入的权力。80年代后期，由于政府财力有限，公立医疗机构引进了一些市场因素。

　　记者：“以药补医”政策现在存在哪些问题？

　　李玲：首先，“以药补医”使得医院收入与药品收入直接挂钩，直接刺激医院通过多开药增加收入，不规范的诊疗行为难以避免。其二，“以药补医”是导致“看病贵”的一个重要原因。过度用药导致医疗费用不合理升高。医院药品费用占医疗总费用的比重达到50%，远高于发达国家的10%～20%。其三，使一部分原本有技术、有能力为百姓服务的“白衣天使”失信于民，恶化了医患关系。其四，在“以药补医”政策下，药品生产流通企业和医院都没有动力主动降低成本，医院倾向于卖贵药、用贵药，大量资金消耗在药品流通环节的不正当竞争中，不利于医药行业的健康发展。

　　记者：在“十二五”期间全面落实取消“以药补医”政策，制定这一时间表的主要依据是什么？

　　李玲：我认为主要依据是医改的整体进程和地方的实践经验。2009年的医改方案就已经提出公立医院将逐步取消“以药补医”。同时，近年来政府卫生投入和医保水平不断增加和提高，为取消“以药补医”创造了条件。距2015年还有3年，从地方经验看，时间比较充足。

　　记者：国家将首批300个试点全部选在县一级医院，这是基于什么样的考虑？

　　李玲：县级医院既是基层医疗机构的龙头，又是公立医院体系的网底，承上启下。县级医院的数量占全部公立医院的一半以上，承担着县域居民基本医疗卫生服务和危重急症病人抢救的任务。相对大医院，县级医院医务人员收入较低。把县级医院作为改革突破口，既能最大范围地解决老百姓的看病就医问题，又有利于提升医务人员积极性，并为城市大型公立医院的改革积累经验。

　　记者：取消“以药补医”，是否意味着国家在财政上要加大投入力度？除此之外还应有哪些配套措施？

　　李玲：国家财政投入是取消“以药补医”政策实施的关键。首先，取消“以药补医”，应加强中央财政对公立医院的投入，同时发达地区可以配套，欠发达地区由中央转移支付。

　　其次，转变投入方式，着力提升医务人员的工资和福利待遇，建立合理的奖励机制。这几年医改的投入虽然增加了，但主要是通过间接的方式投向居民医保和新农合中，医务人员还需要靠“创收”来挣钱，“以药补医”的机制没有扭转。

　　其实从总支出上看，取消“以药补医”不会大幅增加财政负担。因为当前的医疗费用，大量消耗在过度检查、过度用药上，如果取消“以药补医”，节约的这部分费用就可以直接作为医务人员的工资和福利。从基层医改的实践来看，取消“以药补医”后，公立医院的补偿机制应该是三部分：国家财政、医保和服务收费价格调整。当前我国卫生总费用占GDP的比例已达5%，相当于中等发展国家的水平，只要提高资金的使用效率，支出水平是可控的。

　　另外，为配合取消“以药补医”的相关政策，财政、医保和卫生部门要形成合力，彻底整顿药品流通秩序，在医疗机构建立竞争性人事制度，加强对公立医院的绩效考核。

　　记者：一些地区已经采取了取消“以药补医”的措施，从目前的状况来看，对缓解看病难、看病贵起到了什么样的作用？

　　李玲：从目前情况来看，老百姓确实得到了实惠。医生用药行为得到了规范，过度用药问题得到缓解。我们在安徽调研发现，取消“以药补医”，对缓解看病贵、看病难起到了很大作用，医疗费用比以前下降了30%～40%。

　　当然，尽管基层改革取得了很大成效，现在老百姓得到的实惠还相对有限。如果“十二五”期间国家能够全面取消“以药补医”，相信百姓会得到更多实实在在的好处。

　　安徽破除“以药补医”的基层实践

　　♦ 半月谈记者 鲍晓菁

　　今年春节，家住安徽合肥荷叶地街道的杨女士1岁的宝宝感冒了，但是卫生服务中心的医生却没有给孩子开药。杨女士说：“前些年，我姐姐家的孩子一生病医生就开一大堆药。这次我女儿有点小伤风，医生说回家多通风、多给她喝水、喂点维生素C丰富的果汁就能好。药费一毛钱也没有掏。真是稀罕呐！”

　　荷叶地社区卫生服务中心的医生说：“现在处方管理非常严，碰到婴幼儿病患要更加谨慎。”

　　从备受质疑的“大处方”到医生看病不开药——这样的转变应归因于安徽基层医疗体制大刀阔斧的改革。2009年11月，安徽省基层医药卫生体制综合改革正式启动，在医疗机构管理体制、人事、分配、基本药物、保障制度等进行了一系列大刀阔斧的改革，使安徽基层医疗机构逐步回归公益性，被称为“立足治本的创新之举”。

　　实行基本药物“零差率” 掐断“以药补医”利益链

　　从2010年1月1日起，安徽省32个县区的乡镇卫生院、一体化管理的村卫生室等5372个基层医疗卫生机构，对307种国家基本药物和172种省补充药品全部实行零差率销售。这些基本药物和补充药品由安徽省进行省级统一网上集中招标采购，统一价格，统一配送，由配送企业将基本药物和补充药品统一配送到基层医疗卫生机构——这意味着这些地方的居民都将享受到“平价药品”。

　　安徽省还出台若干具体规定：一体化管理的行政村卫生室、城市社区卫生服务站，必须全部配备使用基本药物；乡镇卫生院和社区卫生服务中心增加使用的补充药品占药品总品种和总销售额的比例不能超过20%。医生在日常诊疗中，应优先使用基本药物。而且，国家基本药物全部纳入医保报销目录，并将报销比例提高10%。基本药物成为基层老百姓看病的首选。

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