新医改渐行渐深

　　编者按

　　“看病难”、“看病贵”。当中国的经济实力迅速提高，当中国社会的现代化程度显著提升，人们对医疗问题的感受也就更加敏感，对医疗改革的需求就愈加迫切。

　　民意滔滔，政府顺势作为。

　　2009年初，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，中共中央政治局常委、国务院副总理李克强亲自担任深化医药卫生体制改革领导小组组长。新一轮医改正式启动。

　　国务院推出的新医改方案，使中国的医疗卫生体系重新回归公益性，把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，覆盖城乡居民，向低收入阶层大规模投入。

　　医改是世界性难题。而中国医改事关13亿人，其人口规模比美欧日三大发达经济体的总人口还多上亿人，难度世所罕见。卫生部部长陈竺感慨说，“这是新中国成立以来卫生事业发展史上极为不平凡的三年。”

　　“可以这么说，经过三年改革，我国的基层医疗卫生体系脱胎换骨，面貌一新，各项改革措施能量相互作用，相互释放，再造了新的体系，并且新体系符合老百姓的切身利益。而且随着时间推移，新体系产生的效果会越来越显现，百姓也会越来越支持。”国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚评价说。

　　渐行渐深的新医改依然任重道远。在社会各方面改革中，医改是一场相对迟滞的改革，正因为如此，它也是一场有嚼劲的改革。它具有经济改革的很多属性和特点，同时也很大程度上依赖行政体制的突破。今后几年甚至更长一段时期仍然是深化医改的攻坚阶段。

　　三年攻坚战已取得了阶段性成果。今天，我们以攻坚克难主攻方向之一的公立医院改革为载体，透视这场在世界范围内都将产生深远影响的民生改革。三年新医改攻坚表明，如果没有改革这把钥匙，很多“锁”都难以打开，拿到改革这把钥匙，这些“锁”都能逐步地一一打开。

　　北京友谊医院医改路径

　　医药分开、管理体制改革是友谊医院改革的两条主线

　　《瞭望东方周刊》记者刘武 | 北京报道

　　2012年7月1日是北京友谊医院历史性的一天，这家日均门诊量8000人次的医院正式取消药品加成，实施“医药分开”改革试点，这在全国大型综合公立医院的改革里走在前列。

　　北京市卫生局局长、医管局局长方来英在谈到以友谊医院为代表的北京公立医院改革时表示，北京医改的背后是试图建立一套新的运行机制。

　　目前友谊医院改革试点已三月有余，旧的“以药养医”机制破除之后，医院内部新的运行体制机制是否已经建立？医务人员诊疗行为是否得到规范？医院的服务能力和效率是否能够提高？

　　本刊记者对其一直进行着跟踪和调查。

　　第一个吃螃蟹者

　　2009年11月，中央新医改方案刚刚发布，大多数医院还在观望之时，北京友谊医院的医疗工作会已经开始研究、解读方案。时任友谊医院院长、现任理事长的刘建提出要依靠改革“要发展、要机遇、要活力、要竞争”。

　　“你可以仔细看看，我们每次改革都走在前面。” 友谊医院神经内科副主任医师柏晓利对《瞭望东方周刊》说。她在这个医院工作了超过30年。

　　1995年2月25日，时任共青团中央书记处第一书记的李克强还曾参加友谊医院青年志愿者“山区医疗服务队”到房山区十渡乡为缺医少药的山区人民送医送药活动。

　　2011年4月25日，身为中共中央政治局常委、国务院副总理的李克强考察北京市医改工作期间专程来到友谊医院与医护人员座谈。

　　在座谈会上，友谊医院被作为“全国及北京市的公立医院试点改革重点、试点单位”，北京市被确定为公立医院改革第17个国家联系试点城市。

　　北京市卫生局副局长、医管局常务副局长毛羽对《瞭望东方周刊》表示：“虽然2010年年初北京市未能列入公立医院改革国家联系试点城市名单之中，但我们一直在脚踏实地做着医改探索，很多改革措施还都是北京最先提出来、最先做的。”

　　2011年7月28日，北京市医院管理局成立，隶属北京市卫生局。这是北京市落实“管办分开”的一种尝试，在全国省级市里面尚属首次。北京市开始加紧部署医改，不断出台惠民措施。

　　毛羽说医管局刚成立的时候，只有局长方来英和他两个人，但改革已经启动。

　　2012年年初，卫生部开始部署对17个公立医院改革国家联系城市进行专家现场评估。5月18日，北京市正式启动全市公立医院改革试点。时任北京市市长的郭金龙强调，公立医院改革是进一步深化首都医改重中之重的工作，是“深水区”中的“深水区”。

　　当时出台的《北京市公立医院改革试点方案》决定先期选择5家市属公立医院探索实施“两个分开”(管办分开、医药分开)，建立“三个机制”(法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制)。2012年7月1日，北京友谊医院率先启动改革，这是先期5家医院中唯一一家包揽上述所有改革试点任务的医院。

　　2012年7月1日，友谊医院实施“医药分开”改革之后，李克强副总理曾指示国务院医改办追踪了解，及时总结分析有关情况，给予必要支持。2012年7月17日，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚第三次来到北京友谊医院，就北京市公立医院改革进行调研。

　　当时，孙志刚表示，北京市和友谊医院的改革试点工作充分说明“以药补医”机制是完全能够被破除的。

　　2012年8月7日，国务院医改办等六部委印发《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》，对2012年公立医院改革作出上述部署。《通知》明确要求国家联系试点城市要“加快步伐、加大力度”推进改革，2012年所有国家联系试点城市“均要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药补医机制”。

　　刘建在接受《瞭望东方周刊》记者采访时表示：“以药养医使我们医务人员的社会形象受到影响，我们愿意大胆探索，通过改革尽快撕掉这个灰色标签。”

　　“医药分开”割断利益链条

　　在2012年7月1日一大早，跟官员和媒体一起早早赶到友谊医院的，还有医药代表们。而他们不是为了祝贺友谊医院成为“医药分开”的试点。

　　神经内科副主任柏晓利就被一个医药代表找上门来。“老师您放心，我们的药不影响你们的回扣。”

　　当被柏晓利问医改是否会影响他们时，这个医疗代表反问道：“这有什么影响呢？”

　　这令柏晓利感到无奈。“医务人员身上拿回扣的标签依然无法撕掉，医患之间的信任依然在受到威胁。”

　　按照设计，友谊医院“医药分开”之后放弃的药品加成、挂号费和诊疗费等收入，将通过收取医事服务费进行补偿。医生每看一个病人，按照专业级别收取42元、60元、80元、100元不等的医事服务费。

　　北京医改设计者将这种办法称为“平移”。通过这种收入的“平移”，医院收入最终可以持平或者“略有盈余”。2010年、2011年，友谊医院药品加成带来的直接收入分别为1.10亿元、1.26亿元，改革之后这些收入将通过“医事服务费”收入来弥补。

　　这从理论上斩断了医院与药品之间的利益链条。

　　如果是完全“平移”，那还是“换汤不换药”的措施。北京市对此做了一个技术处理，就是由医保报销 “医事服务费”的其中40元，余下的患者支付。

　　这是北京市“花钱买机制”的尝试。有人算过账，如果这项改革在全市医院实施，每年医保支出将增加13亿---但是这能为80%的医保患者减轻负担，另一方面也引导了患者合理就医，使他们不再扎堆挂专家号。

　　尽管“医药分开”斩断了医院和药品的利益链，但某些医务人员和药品之间的灰色利益链并没有被直接破除。

　　因此，严格的监督是必需的。改革之后，友谊医院通过信息化手段对医务人员的处方进行监控，杜绝医生“多开药，开贵药”的行为，如果药价超过系统设定的限额，就会发出警告，并被记录在案。

　　此外，医事服务费如何分配自然受到院内外医务人员关注。

　　在刘建的理解中，收取医事服务费是对过去医疗服务价格不合理的矫正。这种价格不合理是在长期“以药补医”机制下形成的。当然，目前的矫正还不够，例如护理服务费调整始终没有解决。

　　“医事服务费并不是全部由医生获得，而是将其纳入整体绩效考核中进行分配。医事服务费并不等于医生服务费，一次性诊疗还包含了其他人员的付出。”刘建告诉本刊记者。

　　北京市医管局常务副局长毛羽则告诉本刊记者：“为了发挥医务人员的积极性，我们大致给了他们一个60%分配原则，具体细节由他们自己制定。我们希望他们能够达到60%，当然也不希望超出这个比例。”

　　管理模式同步改革

　　为掌握友谊医院“医药分开”试点动态，北京市医管局设计了包含29项监控指标的评估体系。

　　2012年8月底，北京市医管局发布的“友谊医院医药分开七周数据”显示，友谊医院门诊患者次均费用下降12.69元，门诊患者次均药费下降59.12元，医保患者自付费用下降70.27元。

　　友谊医院改革已初见成效。

　　与此同时，医院管理模式也在改革。

　　2012年7月16日，北京友谊医院理事会正式成立。该理事会由5名医院内部理事、4名不取酬外部理事组成。2012年7月30日，友谊医院召开了理事会第一次会议，通过了任命辛有清为执行院长的聘任决定，讨论并通过医院章程、理事会议事规则等。

　　据了解，医院理事会理事都是由北京市医管局颁发聘书，任期5年，可连任。根据北京友谊医院理事会相关规定，理事会负责医院改革与发展，制定医院发展计划和财务、人事等基本管理制度，按规定可对医院重要干部任免、重大项目投资等事项进行决策，重大决策须有6人(即2/3票数)通过。

　　现代法人治理结构的核心就是决策权、经营权和监督权分立。按照北京医改的设计，医院理事会接受北京市医院管理局的考核和监督，考核结果与理事长的奖惩挂钩。理事长的任免、理事的选聘或解聘，都由医管局按规定实施。理事长是医院法定代表人，院长负责组织实施理事会决议，主持医院运营管理工作。

　　据悉，北京市医管局正成立监事会，向试点医院派驻监事，对医院管理和院长履职情况进行监督。最终形成医院的重大决策由理事会决策，院长负责经营执行，监事会履行监督义务。

　　试点医院后续还将逐步实现扁平化管理，合并职能处室，使医院更加高效运行。同时推进用人制度改革，探索按岗取酬。

　　北京友谊医院外部理事、《人民日报》高级记者白剑峰对《瞭望东方周刊》表示：“办医院不是要做亏本生意，强调公益性也要讲效益。但无论如何，我们都非常清楚我们代表政府出资人的利益，医院首先应该做到的就是坚持公益性，这一立场是非常明确的。”

　　目前，友谊医院已经在护士中初步建立岗位管理制度。刘建告诉《瞭望东方周刊》：“现在护士可以持证选岗，不同岗位薪酬不一样，这打破了大锅饭，调动了护士积极性。”

　　此外，友谊医院还改革了付费制度，以总额预付、按病种分组付费试点取代以往按项目付费的方式。

　　“新的付费制度限制了过度医疗，现在花费超额需要由医保和医院承担。”刘建说。

　　目前，北京市医管局已经建立了以公益性为核心的公立医院绩效考核制度，群众满意不满意是其中评判医院绩效的最重要标准。医院年度绩效考核连续2年不合格的，将被做出相应处罚。今后还将进一步通过绩效考核，引导市属医院突出公益性。

　　医改是“硬任务”，我们要“软着陆”

　　友谊医院对“医改”有两个基本判断：一是非改不可，否则今后浪费会更加惊人，国家经济都会扛不住；二是改革的机遇大于挑战

　　《瞭望东方周刊》记者刘武 | 北京、郑州报道

　　2012年7月1日，北京友谊医院率先开展了综合改革试点，其“医药分开”改革试点更受到全国关注。中央相关领导也曾多次批示，密切跟踪友谊医院的改革动态。

　　近日，《瞭望东方周刊》专访了北京友谊医院理事长刘建。

　　硬任务要软着陆

　　《瞭望东方周刊》：通过前一段时间改革之后，医院有哪些改变？

　　刘建：由于挂号费的调整，挂普通号的病人多了，专家号不再那么紧张了。另外，改革之后外地患者有所减少。这充分证明了价格因素对市场的杠杆作用。

　　一些科室门诊量增加甚至翻倍，与此同时，一些科室门诊量下降得较为明显。其中越综合、特色越不突出的科室，门诊量降低的幅度越大。前一段时间，我们医院门诊总量减少了1%左右，也就是说，一天减少800人次左右。

　　《瞭望东方周刊》：在率先实施“医药分开”改革试点的过程中，友谊医院有没有遇到意料之外的情况？

　　刘建：总体来说没有遇到意想不到的情况。改革之前我们坐在屋子里演练过很多次，对可能会出现的问题以及相应的对策、能够整合哪些资源等都基本考虑到了，我们经常提醒自己“医改是硬任务，我们要软着陆”。

　　我们最担心的是怕好心办坏事。改革之后，我们每天在院内门诊、住院病人中随机抽查160份问卷，掌握舆情，以便调整做法。

　　医事服务费如何分配

　　《瞭望东方周刊》：医药分开之后，医事服务费成了医院新的盈利点，这部分收入将如何分配？

　　刘建： 医事服务费的标准是为试点医院量身定做的，以前的药品加成等收入“平移”到医事服务费之后，其制度设计应该是“基本平账，或略有盈余”。

　　医事服务费不是一个新的增量，是从药品加成“平移”过来的。医事服务费也要纳入医院整体的绩效考核当中去，而不是简单地直接分配给医生。将来如果调整了优质护理费，也会依照此规定进行分配。

　　我们有过测算，新的绩效考核之后，人均月收入会有所提高。通过一年的改革，我们医院的工资总额增加了30%，为了提高医务人员改革积极性，今年还想再增加30%。

　　什么叫“激励”？一方面，工资总量应增加，因为改革之后医护人员提高了效率，应该得到激励。另一方面，也要改变过去吃大锅饭的制度，实行岗位管理和绩效考核。过去我们绩效考核只是到了科室，医务人员吃中锅饭。将来我们要考核到具体岗位，医生和护士都可以选岗，按岗取酬，彻底打破大锅饭。

　　医改是一场话语权的竞争

　　《瞭望东方周刊》：2009年你就倡导依靠改革“要发展、要机遇、要活力、要竞争”。你如何看待这场改革？

　　刘建：当时我们有两个基本判断：一是非改不可，否则今后浪费会更加惊人，国家经济都会扛不住；二是改革的机遇大于挑战。

　　作为体制机制改革来讲，大家肯定都有惰性，但我们愿意作为试点。因为我们既有了解基层的优势，也有对国家政策和基层了解缺乏结合的劣势。如果我们再来研究改革方案，就可以找到弥补自身劣势、利用自身优势的途径。

　　作为有20多年经验的医院管理者，我喜欢这个挑战，愿意作为试点。如果只是当了三四年院长的话，我或许会回避，因为我的经验不足以担负这个试点，

　　过去我们很多单项改革，比如抗菌素管理、药占比管理、绩效管理推动起来非常费劲，见效也很慢。既然如此，那还不如借助改革大势，将这些问题一一地加以解决。如果没有改革这把钥匙，这些锁都很难打开，拿到改革这把钥匙，这些锁都能逐步地一一打开。

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