武安医院这个历经十年完成的蜕变源于“不变则亡”的危机

　　《瞭望东方周刊》记者王炳美、张瑜 | 河北武安报道

　　去过河北省武安市医院的多数人都不相信这只是一个县级市的医院。这座斥资5.3亿元兴建的医院新址不光拥有宽敞整洁的大楼，硬件设施在河北省内也数一数二，完全见不到印象中属于小医院的拥挤和纷乱。

　　“我们是2011年6月刚刚搬过来的，比起以前的破旧小楼，病人们在这样的环境里不管是看病还是住院都舒坦。”武安市医院院长郝保乾对《瞭望东方周刊》说。

　　“这些年我们一直在引进高端医疗设备，也在不断扩展科室，培养能看大病的高端人才。以前重症病人基本上就是来了也救不了。但现在许多邯郸市的重病号都会跑到我们医院来治疗。”郝保乾说。

　　2009年“新医改”正式开始；2012年，全国300个县试点全面推进医改的核心和难点“公立医院改革”，并取消“药品加成”；而河北省也已确定今年上半年在两个县试点，下半年增加至11个县，2013年则在全省推开。

　　对武安医院来说，这个历经十年完成的蜕变源于“不变则亡”的危机感。

　　从换掉脏衣服开始

　　2002年，改革前夜的武安市医院，沉闷的气氛中潜藏着躁动的暗流。

　　5月的一天，平静的气氛被一条通知打破。“院长让我们把工作服扔掉换新的？”医生护士们对此都有点摸不着头脑。

　　“2002年我去当院长，医院资产1200万元，年亏损1800万元，设施破旧连个空调都没有。住院部总共才150张床位，还只有51%的使用率。整个医院工作状态懒散，人心涣散。”时任武安市医院院长、现任武安市副市长郝维斌回忆说。当时武安市医院深陷在计划体制里，已经走入了一条死胡同，到了非变不可的地步。

　　“那时候大家都感觉到医院没希望了，很多年轻大夫都想走。”现任武安市医院副院长何利兵向《瞭望东方周刊》回忆说。何利兵自从1995年大学毕业后来到这里至今，他经历过这个医院最差的时候。

　　从哪里入手呢？郝维斌思索了很久。在医院转悠的时候，他看到破败的病房和医护人员身上又脏又旧的工作服，心里有了数。

　　“病床上的被褥和医护人员的制服简直没法看，像从来没洗过一样，这样的医院谁肯来？”郝维斌说。

　　同时，武安医院也开始着力改善住院环境。虽然一下子还不能把病房用的钢丝床换掉，但充满了各种污渍的床单被褥全部淘汰换新。为了保持这个崭新的形象，武安市医院面向社会招标将洗涤工作交给了专业的公司负责。

　　随后，餐厅、商店、维修、清洁等后勤工作都通过招标逐一分包了出去。

　　“形象好起来后，来医院看病住院的人也渐渐多了起来。”郝维斌说。

　　每个科室独立核算

　　第一步走稳了，2002年底武安市医院又小心翼翼迈进了深水区：以“成本核算”拉动收入分配改革。

　　“光靠每年200万元的财政拨款，医院连生存都成问题，更别提发展，医护人员的工资收入也上不去，干不干都一样。我们必须要激活自身的能量提高医院的经营收入。”郝维斌说。

　　为了不对医护人员产生过大的冲击，武安市医院的第一版改革方案相对保守，其宗旨是“多劳多得、优劳优得、不劳也得”。“干得多、技术含量高的就多得，要体现脑力劳动价值和综合能力价值。”

　　具体来说，就是每个科室作为一个小单位，收入和成本进行单独的财务核算，每个科室从成本核算结余中提成作为奖金，收入越高奖金越高。

　　“最初效益差，发展压力也很大，所以提成比例很高，最低也在50%，而2002年以前有奖金就平均发到每个科室，吃大锅饭。这个激励是相当大的。”何利兵说。

　　同时，医院也将更大的权责下放给科主任和护士长。他们不仅要负责科室全面管理工作，要制定本科室的管理方案，并且享有科室人员聘任权和管理权以及奖金调整、效率量化分配权及不合格人员辞退权。

　　不久之后，阻力如期而至。当时许多院里的老领导和老医生都觉得难以适应，出现了很多反对的声音。甚至有科室全体人员一起跑到郝维斌的办公室说“这样变不行，不接受新方案”。

　　2003年底，郝维斌带领所有中层领导去北京和上海考察参观。当看到大医院的规模，每个人都被触动了。

　　与此同时，人事制度也面临变革。“一方面，编制有限导致人手吃紧，另一方面，许多在岗人员的能力有限，医院要发展还得靠人，我们急需更换新鲜血液，必须面向社会招聘。”郝维斌说。

　　对于在计划体制下得过且过惯了的人来说，这种改变无疑是残酷的：医生护士必须考执业医师，每人两次机会，考上留下来，考不上的走人；对表现不好的就劝退；对老同志，如果专业技术不行，就转岗；中层领导采用竞聘上岗，两年一聘，主任自己聘副主任。

　　医院的“生意经”

　　对每个主任和护士长来说，业务很重要，但作为管理层人员，也需要考虑如何降低运营成本，提高效益，这对他们来说无疑是个巨大的挑战。

　　“每年都得有个小计划，业务上要怎么改进技术和服务，同时要算一笔账，增收的同时也要压缩成本。科室的占地、水电费、医疗设备、后勤服务等等都算在每年的成本里，这些都要考虑到。”呼吸消化、老年病科主任李祝兵说。

　　李祝兵负责的是个23人的大科室，下面包含三个科室，是2008年新组建的。这个科室刚成立时根本没人敢来，大家都怕一个新成立的科室没有病源，会影响自己的收入。

　　现在，呼吸消化、老年病科现在是医院效益和信誉最好的科室之一。“我们现在的病源都是资产，都是病人自己找过来的。尤其是重症病人相对较多，这在内科还是比较少见的。医院每年11月至4月是旺季，5月以后一直到秋收是淡季，但我们科室全年满床。”李祝兵说。

　　收入并不是唯一的考评指标，还必须做到零投诉、零纠纷、零差错。“现在医患关系这么紧张，要做到这一点非常难。”李祝兵说。在武安市医院，呼吸消化、老年病科被病人们称为“小协和”。

　　“医院对于收费控制得非常严格，一般的病人每人身上也就能赚几十块钱，所以病源数量很重要，越多人来我们这里看病，收入才可能上去。这就要求我们必须把医术提高，服务必须要好，这样才能有人脉。决不能靠乱开药、开贵药或者诱使病人做一些不必要的检查，这样人家以后也不会再来我们医院。病人去大医院往往是冲着医院的，而来我们这样的小医院就得冲着医生。”李祝兵说。

　　住院率可以从一个侧面反映出武安市医院的变化。2002年平均每天住院人数为300人，2011年为1000人，基本是满床。包括内科在内的很多科室还常常需要加床。

　　设备与规模的效益

　　在收入分配改革和人事改革之后，武安市医院开始重新设计医院的架构，其核心是分科。

　　原本医院只分为外科、内科、妇科、儿科等简单科室，2004年起开始细分并扩展科室，向专科化发展，并发展特色科室。

　　“考虑到绩效考核的因素，当时许多人的顾虑很大，怕细分科室之后会分散病源，但长久来看，医院要发展，这是必经之路。”郝维斌说。

　　于是，武安市医院选择采用三级甲等医院的标准细化，并且填补了肾病科、放疗科、血透室、胸外科、DAS等空白。目前，临床病区由原来的5个扩展到22个，临床科室33个，医技科室8个。

　　“规模效应是明显的。原来只有一个儿科，现在儿科有三个病区，病床使用率非常高，共有45个床位，最高入住100多个。再比如产科，每年降生5000个新生儿。”主管业务的副院长何利兵说。

　　但是读了MBA的何利兵思考得更多。“我们新生儿虽然数量多，但产科的效益并不是很好，因为科室的链条还不够长，不能只考虑到产中这一块，产前和产后服务也应该建立，例如早期检测胎儿有无畸形、唐氏筛查等。这样孕妇能获得服务，我们的效益也会跟着上来。”

　　随着科室的扩张，相关的医疗设备也必须跟着上。

　　“原来我们没有大型设备，后来我们成立了招标小组，由工会职工代表组成，并通过市财政局的招标办指导进行招标。当时每台大设备我都亲自考察，选择的都是全球前三名的大品牌，世界一流的设备。”郝维斌说。

　　几年来，武安市医院一直坚持每年2000万元左右的设备采购。

　　先进设备意味着许多检查及治疗都可以实现，这给医院带来的经济效益是显著的。但医疗设备也并非摇钱树。“比如说除颤仪，一年就用五六次，科室抢救重症病人用到这个按道理是可以收费的，但我们没有收费，因为这个社会效益很高，去年几个病人如果没这个仪器就会死亡。这样非但没有医患纠纷，还能得到病人的感激，把我们的品牌创出来了。”何利兵说。

　　从绩效考评的角度来说，设备价钱会分为若干年折旧计入当年科室成本，往往占比较大，因此一些先进设备许多科室都不敢上。而为了鼓励重点科室的技术升级，医院会对一些特殊项目特殊处理，延长折旧期。

　　医院的急速扩张让老院区不堪重负，2003年起医院开始谋划新址，2011年6月搬进了现在的新址。1000多张床位在开业半年内就住满了人。

　　武安市医院焕然一新，从2002年的亏损1800万元变为2011年的盈利1.9亿元。

　　为了培养人才、提高技术水平，武安市医院跟河北省及邯郸市的医院建立了帮扶关系，每年聘请专家来坐诊，优秀的还被聘为科室主任，执医的同时也为武安市医院培养了人才。除此之外，由于硬件设施好，还吸引了一批北京名医定期坐诊。

　　“现在95%的病人都能在我们这里搞定，只有5%需要再上一级。除了心脏移植之类的大手术，其他的病我们都能看。”武安市医院现任院长郝保乾说。

　　新挑战

　　随着医改的不断深入，“以药养医”的模式即将被摒弃，而县级医院首当其冲。

　　“这对每个医院来说都是个不小的挑战。但是这些年来我们一直在主动摆脱对药品的依赖。我们医院的药占比很低，国家规定三级医院不得高于45%，我们一直控制在27%~29%之间。同时为了提高老百姓的报销比例，如果有高档用药，必须病人签字同意。”郝保乾说。

　　在药品管理方面，武安市医院采取了许多措施。“首先是限制品种，以普药为主，高档药限制，名贵药及新特药不采购，用最少的品种满足临床需要；第二是限制供药厂商，必须是有实力有信誉的厂商；第三是公开招标，选择价格低的，并且由财务科直接汇款，挤压了回扣环节。”何利兵说。

　　然而，切断了“药品加成”这项重要的收入，还是会不可避免地给医院经营带来不小的压力。

　　“我们非常支持医改，我们医院的变化就是改革的成果。但是，我们还是希望政府能够加大对基层医院的财政支持，如果公立医院过多地背负盈利的压力，可能无法很好地与公益性平衡。”郝保乾说。

　　想起以前轻松的日子，身为科室主任的李祝兵偶有怀念。“以前主任不到科室，现在主任不敢离开科室，压力很大，全年无休，非常累。”

　　“从医者的角度来说，我们应该花更多时间考虑如何提高技术水平挽救病人，并且毫无后顾之忧，不用去思考利润和挣钱的问题。从大的面上来说，这需要政府对整个医疗行业的投入，彻底改善医生的福利待遇。”

　　医疗服务不能再迟钝下去了

　　要提高医疗市场资源配置效率，就需要政府力量和社会力量各取所长，而不是抢资源、争机会

　　《瞭望东方周刊》记者刘武 | 北京、郑州报道

　　新医改近四年来政府不断加大投入，尤其是全民医保体系的初步建立，患者个人医疗支出显著降低，“看病贵”的问题明显改善。与此同时，许多便民惠民措施的出台也方便了老百姓看病就医。

　　中国医疗服务市场的需求仍在快速增长，这无疑又给医改提出了更高的要求。

　　北京大学光华管理学院教授、国务院医改专家咨询委委员刘国恩在接受《瞭望东方周刊》专访时认为，要应对这一要求，需要在体制机制方面取得更大的创新突破，进一步解放医疗领域的生产力。

　　解放医疗生产力，提高医疗服务效率

　　《瞭望东方周刊》：为什么现阶段公立医院改革显得如此紧迫？

　　刘国恩：公立医院目前运行的体制机制是过去几十年形成的，越来越不适应新的发展阶段。

　　医疗卫生问题不是给钱就能解决的，服务能力是决定性因素。

　　过去十年，全国诊疗人次每年大约增长5%，住院人次年均增长10%左右，总医疗费用的增长幅度达15%，这三个数据都反映了我们医疗服务需求的快速增长。医疗服务供应不能反应。医疗服务供应中增长最快的是医院数量，十年来增长率是1.9%，相比之下，医生和技术人员这十年来的增长只有0.3%。如果维持这样的生产关系，也就是体制机制和管理模式，我们不可能解决供需矛盾。

　　要解决供需矛盾，必须要在提高资源数量的同时提高资源配置效率。

　　《瞭望东方周刊》：怎样判断公立医院改革是否取得成功？

　　刘国恩：现阶段公立医院是我国医疗服务的提供主体，但效率还有相当大的潜力可挖。随着全民医保体系的建立，老百姓的医疗需求必将进一步增长，如果公立医院服务能力不能显著提高，我国医疗服务市场的供需矛盾必将显著加剧。

　　因此，中国医改的核心就是公立医院改革，而公立医院改革的中心目标则是提高服务能力和效率。实际上，要解决目前看病难的问题，不需要什么高深的理论，就是要靠实实在在地想办法解放医疗生产力，提高效率。

　　改革存量，开放增量，提高资源效率

　　《瞭望东方周刊》：解放医疗生产力具体该怎么做？

　　刘国恩：要把中国医院的生产力解放出来，并且显著提升，还得靠“改革开放”。改革就是对公立医院存量进行改革，开放则是指对增量市场的开放。

　　存量改革应该与“管办分开、医药分开”密切结合，并配合补偿制度改革。补偿制度改革在“十二五”医改规划里被明确提出。

　　一个决定性要素是医务人员。目前中国的200多万有资质的医师大多数受制于计划管理体制。出差要么是医院派出的，要么是悄悄“走穴”。如果这200多万医生不能够解放出来变成全社会的资产，向全社会提供服务，医疗生产力的显著提高很难实现。

　　所以，站在全社会角度，应积极引导、支持医师多点执业。

　　存量改革还包括其他方面，包括法人治理结构、收入分配，以及去行政化等，这些也都写在了“十二五”医改规划。

　　《瞭望东方周刊》：应如何提高医疗资源的配置效率呢？

　　刘国恩：经济学里面关于提高资源配置效率，有一个经典理论叫比较优势理论。

　　比较优势理论的通俗解释是，社会中各个主体如果各自都从事自己最擅长的工作，再经过市场交换或者产品服务，其社会的总收益和资源配置效益是最大的。

　　因此，要提高医疗市场资源配置效率，就需要政府力量和社会力量各取所长，而不是抢资源、争机会。社会力量举办医疗机构对市场反应灵敏，相对具有明显比较优势。政府力量的比较优势更多在于公共卫生、基层医疗，而不是那些高端的、容易赚钱的医疗服务。

　　可以看到，新医改以来各级政府出台的众多文件已明确，今后新办医疗机构将优先社会资本进入。

　　促进社会办医有利于医院存量改革

　　《瞭望东方周刊》：社会公众对社会资本办医仍然存在一定的担心。你怎么看？

　　刘国恩：2007年到2010年，我们曾经就一些问题入户调查了3万城镇居民医保参保人，结果显示老百姓对公立医院的满意度显著低于民营医疗机构。有必要强调的是，公立医院里面不乏质量好、老百姓满意度高的，但其整体水平仍被一些较差的医院给拉低了。

　　再比如，2008年美国斯坦福大学一位教授做了一个文献综述，把1990年以来欧美杂志发表的对政府公立医院、社会办营利性医院、社会办非营利性医院的比较研究做了一个综合分析，结果发现三类医疗机构在成本或者费用上无任何显著差异。此外，在总费用无差异的前提下，政府办和社会办医疗机构在收入和利润层面上也无差别。

　　《瞭望东方周刊》：开放增量具体应该如何进行，需要遵循怎样的路径？

　　刘国恩：中央医改文件已经做了相应规定，即把新增医院的优先权给社会力量，并且提供一个公平健康的成长环境。

　　过去我们对社会办医只视为配角，忽视了引导其往大型化发展。而“十二五”医改规划强调：“要鼓励非公医疗机构向高水平、规模化的、大型的医疗机构发展。”

　　目前中国民办医院的床位数和提供的医疗服务量平均只占总需求的10%左右，而国家已明确到2015年要将这个数字翻倍，达到20%。

　　此外，开放增量也是对改革存量更大的支持，开放增量可以创造更好的外部环境，对公立医院改革本身也有好处。如果仅有存量改革，那它的作用也将非常有限。有些存量也有可能在改革中变成增量，让社会资本参与改革。

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