医改360°——安徽县级公立医院综合改革观察

　　策划 本刊编辑部 执行  杨敏 王运宝  徐浩程

　　策划人语

　　政府与市场、公平与效率、需方与供方、医生与患者、农村与城市，似乎没有哪一项改革牵涉到那么多的利益关系方。

　　基层医改尘埃落定，城市大医院改革试点经验寥如晨星，夹在中间的县级公立医院改革，则已箭在弦上，不得不发。

　　3年来，中国医改从路径设计上，大体沿着“局部试点——总结经验——更大范围试点——进一步总结”的路径推进，这样做，是为了将改革风险降到最低；而公立医院改革，则遵循“先易后难、先基层后中心、先农村后城市”的改革逻辑。

　　全国311个县级公立医院改革试点中，无论是陕西神木模式还是广东高州模式，都带有孤本性质，难以在大范围内复制。而安徽的此番探索，则重在寻求一种大范围推广和实践的可能性。

　　这是一场360°全方位的改革。此时改革已涉深水，需要勇气，更需要智慧。

　　安徽将于2012年底全面推开县级公立医院综合改革，决心之大，仅从率先实行省一级药品集中招标采购就可以窥见。取消药品加成，辅之以省级集中采购，彻底斩断“以药补医”利益链，这在全国绝无仅有。

　　而承担着70%人口医疗服务量的县级公立医院，改革能否取得成功，更需要决策者的韬略与智慧。

　　如何做蛋糕、分蛋糕？如何转换机制，让每一口蛋糕都吃得更有效率？如何真正实现“群众负担能降低、医院收入不减少、医保基金可承受、社会稳定有保证”……

　　安徽，在基层医改之后，又一次在县级公立医院综合改革上，为全国提供范本和经验。

　　医改“钱程”

　　■  本刊记者 

　　杨 敏

　　9月25日下午，肥东撮镇的徐女士陪同老父亲来到县人民医院挂急诊。家里有个老病号，使得她对药品价格非常敏感。

　　“你看，芬必得胶囊，采购价13.45元，零售金额13.45元，比家门口的药店便宜一块多”，徐女士指着门诊大厅的电子显示屏说。

　　取消加成价格，按照进价销售给患者，就是县级公立医院改革的突破口——药品“零差率”销售。徐女士或许不知道，在肥东县人民医院，仅这项改革平均每天就能给患者让利32230元。

　　同一天下午，在距离肥东县19公里的省会合肥，安徽县级公立医院综合改革工作会议正在召开。

　　来自包括肥东县在内的74个县的136家公立医院院长们，不时在心里掐算一笔笔的医改经济账。

　　2.4亿元“蛋糕”：

　　怎么做，怎么分？

　　32230元，是肥东县取消药品加成后，一天让利患者的数字。如果这个数字放大到安徽全省74个县(市、区)，放大到136家县级公立医院，放大到一年365天，这个数字会变成多少呢？

　　“9亿6千万”，安徽省医改办专职副主任程进军告诉《决策》：“在药品加成上，国家规定是15%，我们通过调查发现全省平均是25%，这是根据统计报表看到的实际加成”。

　　安徽省医改办去年所做的一份调查报告显示，抽样的67家医院业务收入构成为：医疗收入占比51%，药品收入占比46%，直接财政补助仅为3%。记者在定远、无为、肥东等县采访发现，改革前医院的药占比基本都在45%左右。

　　“以药补医”与按项目收费，曾被卫生部长陈竺称为“一棵树上的两颗毒瘤”。“以药补医”推动医药费用不合理上涨，造成了药品滥用；而挂号费、CT费、X光费等按项目收费方式，则是导致大处方、滥检查的根源。

　　2012年底，安徽县级公立医院改革将全面铺开，改革剑指“医药补医”机制的肯綮所在。在这“9.6亿”背后，是一道加减乘除的“四则运算”，“解题”思路既要考虑到各利益关系方能否达成改革合意，又要考虑到最大限度兼顾效率和公平。

　　9月23日，《安徽省人民政府关于县级公立医院综合改革的意见》正式印发，在“推进医药分开，建立健全运行补偿机制”一条中，县级医院实行零差价销售后的财政补偿比例，是医院院长们的关注焦点：“政府增加投入约占补偿额的25%，增设诊察费约占补偿额的75%”。

　　9.6亿，政府直接财政补助25%，换算为真金白银就是2.4个亿。这2.4亿的蛋糕怎么分，才能更加公平，更有效率？

　　“这次财政补偿的特点是按照门诊人次来进行”，程进军介绍说，安徽县级公立医院一年的门急诊人次是2100多万人次，住院人次是188万人次，一个住院折算3个门诊人次，这样一换算，总体上是2644万总人次。于是，财政补偿的2.4亿，平摊到每个门急诊人次就是9.16元。

　　为什么按照门诊人次补偿，而不是直接将2.4个亿分摊到136家医院？

　　从公平的角度看，人口大县肯定诊疗人次更多，此次政策设计充分考虑到人口、财力等地区差异，财政补助有一种概念叫均衡性转移支付，按照诊疗人次补偿就体现了一种均衡，安徽省财政厅社保处处长朱艾勇如是分析。

　　从效率的角度看，也是为了鼓励医生多看病人，提高服务能力，靠服务去争取财政补偿。改革全面推开之后，县医院只有留得住病人，才留得住财政补偿。

　　当然，任何的政策设计都不可能是完美无瑕的，安徽省财政厅社保处陈中楼科长提醒说，按照诊疗人次进行补偿，需要进行精细的方案设计，去规避医院分解人次和人数的情况发生。

　　围绕2.4个亿财政补偿，还有一个热点话题值得关注。《决策》记者在采访中，不止一次听到一个疑问：“县级公立医院改革政府掏2.4个亿够不够？”

　　带着这个疑问，记者在财政厅社保处找到了答案。

　　县级公立医院，作为公益二类事业单位，其改革坚持“日常运行靠服务，发展建设靠政府”原则。

　　陈中楼指出，2.4个亿只是取消药品加成的25%的补助资金，这不包括离退休人员工资支出，公益二类事业单位的绩效工资改革还没启动，另外，县级公立医院的基本建设、重点学科建设、公共卫生这些都是财政要投的钱。

　　显然，“2.4个亿”远远不是改革成本的全部。除了这看得见的直接财政补助之外，还有一笔间接财政补助的“账单”需要盘点。

　　增量改革：

　　75%背后的加减法

　　这些天，定远县总医院院长陈必如反反复复地在算一笔账。

　　“取消药品加成后我们医院有2900万元缺口，门诊量31万人次，住院3万多人次，增设的诊察费报销33元，再加上财政按照诊疗人次给的9.16元，换算下来还有130多万元的缺口”。

　　跟陈必如一样，每个院长心中都有一本经。他所说的33元，是此番安徽县级公立医院改革的一项“加法”，取消药品加成后的“75%”，就是借此填平补齐。

　　这项“加法”是为了纠正医疗服务收费政策的缺陷。记者在安徽省医改办获知，目前的医疗服务价格设定不合理，无法体现医务人员劳务价值。医院专家门诊一般为5元，普通门诊为2元，其中诊疗费仅占1元。医务人员高技术、高风险、高强度的劳务价值得不到合理回报，于是助长了大处方、乱检查现象，甚至诱发拿回扣、收红包行为。

　　5元、2元的门诊，在安徽县级公立医院即将成为历史。新调整之后的价格为：西医普通门诊每人次35元，专家55元；中医普通门诊每人次40元，专家60元。

　　为了不增加患者负担，诊察费列入医保政策支付范围，每人次支付33元。也就是说，普通西医专家门诊，医院可以从医保基金获得33元，患者只需自付2元。

　　这一笔新增的33元，按照全省一年2600万门急诊人次计算，总计达到8.58亿元。2.4亿的直补，加上8.58亿的“暗补”，已经超过9.6亿的缺口。

　　除了取消药品加成，增设诊察费这“一减一加”，安徽县级公立医院改革还有“一升一降”引人关注。如果说前者旨在破解“以药补医”，后者则重在破解以查补医。

　　根据省物价局有关负责人介绍，此次大型医用设备检查、治疗价格的降价幅度为20%。

　　比如一个普通胸部CT检查在230元左右，改革后只需184元。这20%的降幅也无需医院自己买单，通过调整护理费、治疗手术费和偏低的住院床位费价格，在此消彼长之间得以弥补。

　　而政策设计“一减一加”、“一升一降”之间，医院的收入构成，就从“以药补医”、以查补医，悄然转向“以技补医”。因此，这是一场“花钱建机制”的增量改革。

　　但凡改革，都是一场利益的调整，能否最大程度兼顾各方利益需求，是改革取得共识的关键所在。一线医生，作为重要的利益关系方，他们又在想些什么呢？

　　《决策》记者在无为县人民医院外科，见到了科主任朱志宏医生，“我是1984年毕业，副高职称，现在每个月工资4000多元，季度奖有2000元。说实话，医生是个高风险行业，这个收入低了点”。

　　在朱志宏看来，医改对二甲医院的冲击是最大的，县级公立医院改革要成功，他认为需要兼顾三点，一是方便病人，二是政府增加投入，三是切实提高医务人员的积极性。“打个比方，医生本来就是高风险行业，开个刀，开好人家感谢你，出现并发症他肯定要找你麻烦。如果待遇没提高，那医生不如把病人转走”。

　　如何才能最大程度调动医务人员积极性，成为安徽县级公立医院改革成功的关键所在。

　　此次改革，安徽提出的目标是“群众负担能降低、医院收入不减少、医保基金可承受、社会稳定有保证”。那么，医保基金这块大蛋糕的吃法，又将发生哪些变化呢？

　　支付方式改革：

　　让医院去追着“蛋糕”吃

　　9月18日下午临近下班时分，《决策》记者来到无为县新农合医疗服务管理中心，看到工作人员忙碌的身影，他们身边的报销台账堆得像座小山似的。

　　记者翻阅到6月27日的一本台账时发现这样一个案例。福渡镇河坝社区新河自然村的一位身患尿毒症的张姓村民，做血液透析的自付费用仅为42元。据无为县卫生局彭益民局长介绍，“去年7月，无为县推行单病种限价的十个病种，今年扩展到20个病种，让老百姓得到了实惠。”

　　以血液透析为例，单次限价420元，新农合报销比例90%，“以新河村的这个病患来说，在单病种限价以前，他一年做透析的自付费用需要3至4万元，现在只要6000至7000元”，服务管理中心的工作人员介绍说。

　　单病种限价让利于民，那么，对医院来说又意味着什么？

　　在无为县人民医院，外科主任朱志宏拿出一份文件，“无为县医院单病种限价有20个病种，我们外科就有10个”。胆囊结石定额4000元，新农合支付3000元，病人自付1000元；食管恶性肿瘤定额21000元，新农合支付16800元，病人自付4200元……这20个病种，新农合报销比例最低75%，最高达90%。

　　但是，这种支付方式，对医院或者科室来说都是巨大挑战。无为县医院副院长胡炳毅介绍，限价病种如果实际费用超过定额，超支部分需要医院负担。这也让医生有时候觉得很棘手，“例如前不久一个阑尾患者，他先在内科住了几天院，后来发现要手术转到外科，但是阑尾手术限价2800元，外科如果这时候接收他，肯定要倒贴超支部分。当然，我们还是给患者做了手术。”

　　胡炳毅提醒，单病种限价的推行，需要防止一种现象发生，那就是医生减少服务量，转诊病人。

　　单病种限价，只是医保支付方式一种新的尝试，按病种、按人头、按服务单元、总额预付，这些都是各地医改探索出的新路子。“支付方式改革最核心的目的，是让医院主动建立起一套适应该制度的管理手段，是逼着医院管好医生，主动控费，改变行为模式。”朱艾勇说。

　　即将在安徽全省县级公立医院推行的总额预付制，也是此次改革的热议话题。什么是总额预付呢？

　　朱艾勇举了一个例子，“比如一家医院，根据前3年的门诊量、住院量等数据计算，年初医保给医院8000万元。这就把责任给医院了，超支自负、结余奖励。医院就要根据8000万元来约束医生不要多开药、不要搞高额检查。”

　　支付方式改革，需要缜密的制度设计去堵塞政策漏洞，《决策》记者查阅2011年5月31日，由人社部出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，发现有这样的内容：

　　“要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为”。

　　这说明，在医保支付方式改革的地方实践中，已经暴露出的问题需要“政策补丁”去防范。今年4月，河北保定市公立医院由于实行总额预付，出现了拒收医保病人的现象，一度引起舆论的高度关注，甚至引发了医药行业关于“总额预付利与弊”的辩论。

　　医保基金关系民生大计，这块蛋糕究竟哪种“吃法”最科学，是一项待解的课题。

　　安徽医保基金，是一块多大的“蛋糕”呢？新农合统筹，2012年是290元，全省参合人数5000多万，总额146亿；城镇居民参保人数1000万，财政补贴也是240元，再加上城镇职工保险，总的盘子是四五百亿。

　　面对这块大“蛋糕”，医保支付方式变革总的价值取向就是，“让医院从以前抱着蛋糕吃，变为追着蛋糕吃；从敞着吃，变为省着吃”，程进军说。

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