村医“生态”报告

　　乡村医生是农民基本医疗服务的主要提供者，支撑着农村卫生事业的发展。如何改善乡村医生待遇及执业条件，如何完善基层机构服务能力？这些都关系着我国三级医疗网的“网底”安全

　　文｜《小康》记者 罗屿

　　2013年4月9日，江西省万安县人民法院依法调解了一起机动车交通事故责任纠纷案，在事故中致残的原告袁兴诠虽为农村户口，但在办案法官的调解下，其各项损失均按城镇标准计算。

　　原因在于，法官了解到，作为乡村医生的袁兴诠，在镇上开办诊所已有多年，收入也以非农为主，因此法庭在论证分析后才有了如此判决。

　　袁兴诠一案看似结局“圆满”，然而，其背后却有隐痛，那便是我国众多乡村医生医非医、农非农的尴尬身份。

　　近年来，随着医改在基层的逐步发力，针对乡村医生的待遇及执业条件，国家出台了诸多具体扶持措施。然而，村医这个庞大群体，大多仍是我国医疗卫生队伍中的编外人士。

　　何时能够明确身份？——袁兴诠一案，触动了太多村医的内心之痛。

　　补助之谜

　　身份的尴尬，正是导致村医诸多现实困境的根本——北京师范大学中国医疗卫生政策研究院“农村卫生人力资源课题组”(下简称“北师大课题组”)相关人员对记者如是表示。

　　此前，该课题组完成了一项关于乡村医生现状的调查，涉及山东、甘肃、江西、四川、黑龙江、江苏、湖南等7个省，共计3968名村医。

　　调查结果显示，曾经风光的“赤脚医生”已然今非昔比，其待遇、养老保障等多重问题亟待解决。

　　1965年，中华人民共和国主席毛泽东在一次谈话中提出，要把医疗卫生工作的重点放到农村。这一席话，后来被称为“六二六”指示。当年，根据毛泽东的意见，卫生部党委提出《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，“赤脚医生”应运而生。那时的“赤脚医生”实行工分制，在村中备受尊崇，是乡村社会中的权威角色。此后，随着农村合作社体制的逐步解体，1985年“赤脚医生”正式改称为“乡村医生”，不再拿工分而是靠看病赚钱。

　　然而近几年，国家新一轮医改实施，很多村医却感觉自己受到了冷落。

　　据北师大课题组调查显示，在实行新一轮医改后，乡村医生的平均年收入均出现不同程度下降。

　　究其原因，课题组认为，很多村卫生室未纳入新农合报销网络，这严重减少了村卫生室门诊量，进而影响了乡村医生的收入。另外，被纳入到新农合体系中的村卫生室，和乡镇卫生院门诊报销比例不对等，也使乡村医生门诊量减少，从而影响了收入。

　　对于报销比例问题，村医孟阿娜提出了自己的看法。她在《健康报》村医导刊基层信箱栏目中写道：一般村卫生室只能报销新农合门诊账户的几十元钱，而卫生院的报销比例非常高，最高地区已经达到90%。这导致患者一定会选择卫生院看病，甚至“小病也大治”，选择住院治疗，因为报销更多。

　　孟阿娜同时表示，目前，个别乡村医生套取新农合基金现象时有发生，卫生院和新农合办公室等部门疏于监管。“新农合报销中有个奇怪的现象，就是前半年农民报销，新农合有关部门比较‘痛快’，而后半年却处处受限，很多地区采取限报、限病种报销等办法来约束新农合报销患者。”“建议设立新农合基金安全举报电话。在制定政策时，希望能多听听乡村医生的意见和建议。”

　　影响村医收入的，不光有是否纳入新农合报销及报销比例问题，还有公共卫生服务费用和基本药物补偿的不到位。

　　在实行新一轮医改前，乡村医生收入来源主要有药品收入及诊疗收入。改革后，收入则为基本药物补助、基本公共卫生服务经费、一般诊疗费。

　　2003年国务院颁布《乡村医生从业管理条例》，规定乡村医生岗位职能主要包括以下几个方面：健康教育和卫生宣传、初级卫生保健、处理公共卫生突发事件和填报、管理卫生统计资料，以及转诊超出诊治水平的病人。由此可看出，基本公共卫生服务是乡村医生的重要职责。

　　2009年，国家基本公共卫生服务项目开始启动。在《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》中，明确列出公共卫生服务所含的11项内容：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。而作为基层公共卫生服务人员的乡村医生，则负责挨家挨户建立居民健康档案，并录入电脑，传输到上级卫生单位。

　　可见，相关政策基本明确了乡村医生的职能与任务，但现实情况却是，对其提供基本公共卫生服务的补偿政策仍存在缺位现象。

　　“目前的问题多表现在地方财政配套资金难落实，对上级拨付的补助资金存在挤占、挪用等现象，村医补偿经费发放透明度差。”村医李同强，曾在《健康报》村医导刊基层信箱栏目中如是写道，并表示“揪心很多问题”。

　　李同强的说法，与北师大课题组调研报告基本一致——“基本药物制度实施之后，公共卫生服务费用和基本药物补偿不到位，使得靠药品收入为主的乡村医生收入大大下降。”报告中另外指出，补偿不到位的原因，很大程度源于公共卫生服务费、基本药物补偿费的层层截留，“而且这种截留绝大多数出现在市、县一级，尤其是县级最为严重，至于需要靠地方配套补偿的经费更是掏不出来。”

　　北师大课题组在调查中发现，不少乡村医生、乡镇卫生院、卫生局都说没拿到多少公卫补助。钱去了哪里？“很多地方财政将各种经费糅在一起，进行打包处理。因此，卫生局的负责人都不知道财政打过来的钱是什么来由，乡村医生更不清楚，拿到的钱数也不一样，从几百元到上万元不等。”

　　李同强亦表示，很多村医对自己该得到多少钱不清楚，也没人告知他们，还有很多村医不敢问，怕受刁难。

　　“凡是地方政府一把手重视医改工作的，地方的财政补偿工作就做得稍微好一些，当地卫生部门的工作就会容易一些；凡是地方政府不重视的，财政补偿更多的是一句空话。”在北师大课题组看来，地方政府一把手对医疗卫生改革的认识和理解十分重要，而一些国家政策在基层得不到落实，甚至存在扭曲现象。

　　然而，在补偿不到位的情况下，很多地区还要对乡村卫生所收取一定费用。北师大课题组表示，几乎所有接受其调查的村卫生室，都承担了来自卫生监督、地税、工商、药检、物价、质检、防保等部门的费用。其中包括：合作医疗协议费；合作医疗报表费；年审费；考核费；培训费；印刷费；会员费；订报费；处方、发票费；网络费；软件费(主要是相关软件更换)；器械费；车马费；耗材费；房屋维修费；水电费；取暖费；消毒杀菌费；不定期检查费(主要是地方药监部门收，要发票2000元打底，不要票据几百块钱了事)、餐饮费(下乡人员餐饮费)，等等。

　　自2009年启动本轮医改，国家一再重申“强基固本”。卫生部部长陈竺在2013年2月21日召开的全国基层卫生和新农合工作会议上专门提到，要使每名乡村医生的各项收入合计不低于2万元。陈竺同时表示，各地要全面落实乡村医生补偿政策，明确乡镇卫生院和村卫生室的公共卫生任务分工，将40%左右的公共卫生任务交由村卫生室承担，考核后拨付相应比例的经费，不得挤占、截留和挪用，对克扣乡村医生补助经费的行为要给予严肃处理；要合理制定一般诊疗费标准和新农合支付标准与办法，发挥新农合对村卫生室的补偿作用，新增的门诊统筹资金要有50%左右用于村卫生室；落实村卫生室实施基本药物制度专项补助，补助水平与当地村干部的补助水平相衔接。

　　去年8月29日，国家卫生计生委也下发通知，强调乡村医生各项补助经费实行预拨制，各地应当采取先预拨、后结算的方式发放乡村医生补助，由县级财政部门直接将补助经费的80%以上按月拨付乡村医生，余额经考核后发放。要确保资金专款专用、及时足额拨付到位，不得挪用、截留。通知同时为乡村医生的各项补助明确了“门槛”。要求各地明确村卫生室和乡镇卫生院的基本公共卫生服务任务分工和资金分配比例，原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担；合理制定村卫生室一般诊疗费标准，原则上为10元左右，并确定新农合支付标准和办法；对实施基本药物制度的村卫生室，采取定额补助的方式进行专项补助，财政补助总体水平与当地村干部的补助标准相衔接；鼓励有条件的地方，提高对具有执业(助理)医师资格、作出突出贡献和在边远地区执业的乡村医生的补助水平。

　　“村医补偿的关键在于如何落实现有政策。”李同强在《揪心很多问题》一文中如是感慨。

　　造假之痛

　　公共卫生服务费用及基本药物补偿不到位，所带来的影响，远不仅村医收入降低这一层面。

　　北师大课题组在调研中发现，在各种补偿不到位的情况下，乡村医生为了维持自己的收入水平，通过各种方式来弥补。务农种地、兼送快递……是他们一些人中除行医之外，另一份营生。单就行医本身，有些村医会通过销售非基本药物、基本药物不实行零差价、大量输液等手段提升现有收入。“基本上每个地方的乡镇卫生院、村卫生室基本药物和非基本药物都同时存在，也就是说基本药物是为上级部门检查所准备，检查部门一到，全是基本药物，检查完了还要换成非基本药物。大家都是‘睁一只眼，闭一只眼’。”

　　另外，课题组调研期间，曾有人向其反映，一些部门仍然在拿回扣，“像某地方卫生局统一订购药品，按照6%的点拿回扣，然后发给乡镇卫生院，乡镇卫生院再派发给村卫生室，在当地已成公开的事，只是大家都不说。”

　　另外，乡镇卫生院在执行公共卫生工作过程中，也存在着“裁判员”、“运动员”的双重角色。

　　课题组在调研时发现，乡镇卫生院对乡村医生的考核得分基本处于50分～60分，然后根据考核结果发放各种补助，这一做法导致乡村医生和乡镇卫生院之间矛盾越积越深。

　　乡村医生与乡镇卫生院之间的关系，同样也是李同强“揪心”的问题。他表示，在执行监管层面，应做到经常化督导，避免乡镇卫生院考核“一支笔”，绩效考核打人情分、感情分。

　　另外，他还提到，如今卫生院很少对村医工作给出明确的量化标准。国家要求乡村两级的公卫任务比例为6：4，但这个比例仅停留在书面上，村医实际完成的公卫任务常常过半。

　　工作多、补助少，让不少村医感觉很受伤。

　　村医尹焕文就曾在《健康报》上撰文，表示“对医改政策实施以来所出现的问题，有一点要吐槽”。尹焕文说，现在村医的工作繁重，除了正常诊疗外，还要做公卫工作、新农合报账等等，有时感到力不从心。各项公共卫生服务工作中，以居民健康档案为例，农村中很多村民进城打工，流动性大，建一份档案需要等村民回来才能完成。而建成一份真实合格的居民健康档案耗时30～40分钟，得到的报酬却只是3～5元。

　　另外一重现实是，若村医建档率达不到当地要求，他们能拿到手的补助将相应扣减。

　　极大的心理落差，直接催生了一些村医的造假行为。

　　此前，在《法治周末》一篇报道中提到，有村医在建健康档案时，竟让一个男人得了宫颈癌。而一女村医无奈之下，只能编自己的丈夫是精神疾病患者。

　　反观北师大课题组报告，同样不容乐观——“公共卫生工作流于走形式，慢病统计管理的原则不是按照检查确认的结果，而是‘定额分配’，卫生局下指标给乡镇卫生院，乡镇卫生院再分配给各村卫生室，这就出现了某村卫生室为了完成乡镇卫生院分配的高血压人口占20%的任务，在600个老年人当中，竟然出现了300多人都是高血压患者的现象，这一患病率远超人群的患病率；做健康档案不用出门，利用业余时间就可以在村卫生室做完，就是为了完成任务。还有乡村医生为了完成任务，干脆雇人来做健康档案，一年的任务，雇两个人三天就可以完成，几乎在每个地方都发现类似现象。”

　　种种现实问题，直接影响农村卫生服务“网底”安全。

　　接棒之困

　　2013年为了基层医疗“半壁江山”的稳定和发展，9月底在南京召开了2013中国卫生大会，期间首设专场，研讨村级卫生机构和队伍建设，21位村医代表参加了大会。

　　会上，专家展示的一张照片触动了很多村医的内心：一位耄耋之年的老村医正神情专注地在考卷上作答。很多村医感慨，像他这把年纪的医生本该早有职称。

　　老龄化严重如今已成乡村医生显著特征。有资料显示，全国乡村医生50岁以上的占23%，40～49岁的占24%，两者相加为47%。而20～29岁的乡村医生只有7%。

　　2003年出台的《乡村医生从业管理条例》规定，男60岁、女55岁以上的乡村医生将不予执业注册。

　　然而不容忽视的现实是，由于养老没有基本保障，一些由“赤脚医生”转变身份的老村医宁肯在岗位上硬顶，也不愿退下来。在他们看来，“超龄服役”的原因在于“退不出去”。

　　如何给老年村医一个出口，如何建立一个良性的退出机制？在9月卫生大会上专家们传递出的积极消息，让很多参会村医感到了希望，如江苏省参照企业职工(灵活就业人员)建立养老保险制度，对未纳入企业职工基本养老保险的乡村医生落实补助政策；河南省对退出老年村医每月发放300元生活补贴，等等。

　　据悉，截至2013年3月底，全国有1264个县(区、市)为乡村医生建立了各种养老保障制度；有249个县(区、市)通过一体化将具有执业助理医师及以上资格的乡村医生纳入乡镇卫生院编制管理。

　　与退出相对应的是村医的进入机制。

　　“大学生村医”培养是其中一个重要方面。

　　浙江省是全国较早开展“大学生村医”培养的省份之一。2009年浙江全省启动定向培养全科医生的工作。2010年，安徽省也启动了“大学生村医”工程，培养“农村订单定向医学生”是其中一项重要工作。然而，如何用好、留住这些“大学生村医”，或许已成各地面临的新课题。

　　就有“90后”医学生表示，不想去卫生室工作，因为其职业发展无出路，房屋、设备需自行投入，很难维持生计。

　　年轻人的心声，直指的是村医在岗培训及晋级制度。

　　“现有培训，很多并不是以村医为导向的。其实村医有强烈的培训诉求，最想学的就是常见病的诊疗处理，以及关于医疗纠纷的基本法律常识等。但是目前提供的培训与他们的诉求不对接。”北师大课题组一成员对记者说。

　　至于晋升方面，村医吴文钦则感慨，我国现有130万名乡村医生，其服务水平、执业年限各不相同，如果没有一套甄别、晋升机制进行管理，显然很不合理。

　　李同强则认为，在岗村医在完成学历过渡教育并取得相应执业资质的情况下，应与卫生院职工同等待遇，在村医岗位上已经获得执业资格的村医待遇，应与卫生院职工同等，这样可加速乡村医生向执业医师过渡。

　　基层村医集体呼声的背后，是不容忽视的严峻现实——若村医身份、待遇、养老、退出、晋升等一系列问题不解决好，转行成了他们中很多人的选择，而这只会让农村医疗资源更为稀缺。

　　其实，上百万村医关心的现实问题还有很多。如，乡村一体化管理，即将村卫生室作为乡镇卫生院的延伸(或派驻)机构，实行政务、财务、业务、药品、人才统一管理，使乡镇卫生院与村卫生室共同生存共同发展；如，村卫生室产权的明晰以及政府对村卫生室建设的投入；如，在遭遇医患纠纷后该何去何从，毕竟一旦发生医疗纠纷，对村医的打击重于一般医生，因为他们治病缺乏保障机制，一切风险需由自己承担……

　　在网上，一些村医组建了QQ群，他们常常会针对患者各种症状探讨业务，当然他们也时刻关注着自己的身份、待遇、养老问题。

　　如何改善乡村医生待遇及执业条件，如何完善基层机构服务能力，如何调动村医的工作积极性，让村民享受到足额足量的基本公共卫生服务和医疗服务，这并非只是针对村医这一个群体所需破解的困局，更是关系着我国三级医疗网“网底”安全的重中之重。

　　强化“网底”，方能筑牢基层。

　　资料链接

　　2013年10月28日，国家卫生计生委在网站上公布《全国乡村医生教育规划(2011～2020年)》。《规划》由国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局联合印发，明确提出到2020年，各省(区、市)建立健全乡村医生教育培训制度，建立一支以中职(中专)及以上学历为主体、整体素质基本满足村级卫生服务需求的合格乡村医生队伍，力争乡村医生总体具有执业(助理)医师资格。

　　目前，各地探索的乡村医生养老保障制度主要有3种方式：一、参加新农保，这是主要方式，但是保障水平较低；二、参加企业职工养老保险，比如，江苏省已有90.1%的乡村医生参加了企业职工养老保险；三、财政直接补助，比如，安徽省、河南省对在村卫生室连续工作满10年的到龄退岗村医每月给予不低于300元的养老补助，广东省对已经离岗的乡村医生按工作年限每月发放700元～900元的生活补助。

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