柳州大调整医疗保险医疗费用结算办法 惠及参保人 |
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| http://www.sina.com.cn 2005年06月13日07:28 新桂网 |
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新桂网-南国今报通讯员 一萱 记者 毛秋雁 近日记者从柳州市医保中心了解到，在今年的医保政策调整中，《柳州市社会医疗保险医疗费用结算办法》是调整变动幅度最大的政策。调整内容主要涉及医保中心与定点医院、定点药店之间的医疗费用结算，与参保人员享受的医疗待遇标准没有直接的关系。调整后的新办法能有效地加强医保基金支出管理，促进卫生资源合理利用，激励定点机构之间公平有序竞争，可以说，新办法从另一方面惠及参保人员。 调整前的费用结算办法制定于医保制度启动之初，实行4年多来，从未进行过大的调整。医保与医院之间是实行“定额结算、服务项目结算和约定项目报销相结合”的办法，其中：1、普通住院费用实行定额结算，不同等级的医院定额标准不同（三级医院2300元／人次；二级医院1500元／人次，一级医院700元／人次）；2、门诊医疗费用、重病人群医疗费用、部分专科疾病医疗费用、特殊人群医疗费用等，按服务项目结算，也就是按实际发生费用（违规金额除外）结算给医院；3、部分疾病治疗费用如肾移植、心脏病手术（62项约定项目）等，按医保与医院事先约定的包干标准报销。 原办法操作较简便，在医保启动初期医患易于接受。但随着改革的不断推进，其弊端日益突出。就“普通住院按定额结算”来说，由于以一个固定的标准，按住院病人人次给定点医疗机构拨付费用，医疗机构受利益驱动，易出现推诿重病人、服务不到位或分解住院等现象；而“重病人群等按服务项目结算”的缺点是费用控制力度较弱，刺激医疗服务过度行为，如大处方、大检查、大治疗等，造成卫生资源的浪费现象，在加重基金负担的同时，也加重了个人负担。 调整后的结算办法，采取了“总额控制、总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式结算办法，全年医保费用实行“总额控制”；二级以上医疗机构和药店实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”；一级医疗机构实行“总额控制，超支不补”。 新办法在具体设置上更科学：一、变被动为主动。年初，根据基金收入预算总额情况，下达各定点机构可使用基金预算额，让定点机构在使用经费时心中有数，把医保基金支出变“被动结算”为“主动结算”；年终，针对医疗费超总额预算的二级以上医疗机构和药店，还根据管理考核情况弹性增拨，医院在费用管理上亦从“被动管理”为“主动管理”。二、建立医疗保险服务质量管理指标体系和考评制度。质量管理指标包括：工作量、门诊均次费用、住院均次费用、就诊人次耸取⒆苑岩┢繁鹊龋奖Ｖ行拿考径榷级愿鞫ǖ慊沟闹柿抗芾碇副杲锌计溃曛战凶酆掀婪郑径群湍曛盏目计澜峁贾苯佑胍搅品延玫慕崴愎夜常庋觯行ПＶち艘搅票Ｏ盏姆瘢币脖苊舛圆伪Ｈ嗽奔跎俜竦南窒蟆Ｈ⒔⒔崩Ψ；疲庇欧Ａ印Ｎ鞫ǖ慊沟幕裕杂谝奖7裰柿抗芾碇副晖瓿傻煤谩⑶夷曛兆酆峡计婪指叩亩ǖ慊褂枰越崩欢圆槌龅亩ǖ慊狗⑸奈ス娣延茫捎枰裕敝粒潮兜拇Ψ＃杂诹礁黾径确裰柿抗芾碇副瓴患案瘛⒒蚰曛兆芷婪衷冢叮胺忠韵碌亩ǖ慊梗∠ǖ阕矢瘢衬昴诓坏弥匦氯啡衔ǖ慊埂?lt;/P> 医保中心负责人介绍，新办法的出台，使医务人员在治疗疾病时，能更客观地根据病情的需要自主安排资金使用。以前存在的问题，如住院治疗中的大处方大检查、无需打吊针的病也在吊针、看个感冒一次花掉几百元等现象，将会大大减少，在医保基金得到合理使用的同时，参保人员的医疗费用负担也将得到减轻。 作者：一萱 毛秋雁 （来源：新桂网-南国今报） |
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