重新思考政府在医改中的作用

　　卫生部政策法规司司长刘新明在近日举行的医院与医药企业峰会上指出，当前医疗服务市场上“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。这被认为是卫生部首次站出来否认“市场化道路”。（6月20日《中国青年报》）

　　一段时间来，在许多地方，以“市场化”名义的医改在紧锣密鼓地进行，一些地方官员甚至将市场化简单地理解成私有化和政府甩包袱。医改市场化的直接后果就是医疗资源分配不均，医疗费用高涨，广大群众看不起病，从而成为影响社会和谐的一大问题。据刘新明介绍，每年有接近50％的人应该到门诊看病、30％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。而且，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。

　　市场化的医改思路之所以在中国行不通，有两个根本的制约因素。一是中国是一个低收入国家，还有很多的贫困人口；二是覆盖全社会的医疗保障体系未建立起来，已有的保障也是低水平的。除此之外，就医院而言，它无法解决以下两个问题带来的挑战：

　　国家办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务，保障对弱势人群医疗服务的可及性。而私人投资医院是为了取得回报和利润，与公立医院的目标在很大程度上是不一样的。在一个股份制医院里，一边是国有资本，一边是民间资本，如何使这两种性质和目标不同的资本结合到一起？又如何对其定位和定性？这是一个挑战。

　　另一个挑战是，如何处理好引入市场机制和遵守医疗服务市场规则之间的关系？医疗服务市场有自身的特殊性：需方（病人）对医疗保健的需求是刚性的，这种需求无法代替、无法预测；而供方（医院或医生）具有天然的技术和知识垄断，扮演着需方代理人的角色，为病人做出疾病判断。信息的不对称，使得患者与医院之间依然是一种不平等的关系。

　　不过，现在的问题是，在否决了医改的市场化思路后，政府能够承担起庞大的医疗投入吗？毕竟医院和医生不是生活在真空中。从现实来看，很多公立医院，职工的工资、奖金及医院的运营费用，基本上都由医院自行解决，国家虽有补贴，也属杯水车薪。另外，有关统计显示，目前医院的营运成本中，政府投资平均只占6％，医院要自己挣94％的费用。不赢利，医院就没办法维持，如果国家不投入或者投入很少而医院又不想坐着等死，它就只有走市场一条路。

　　考虑到以上情况，我认为，政府要解决医疗服务领域的深层次问题，必须发挥其公共管理职责，进行宏观调控，引进竞争，合理配置医疗资源。具体来说，一是在产权不变的状况下，实行所有权和经营权分离，其中关键是采用公司化治理方式，改革分配制度。二是细分医疗市场，在医院外部，引入公平的竞争来弥补由监督机制缺乏带来的缺憾，形成一个竞争格局。比如，在低端市场上，可降低行医门槛，同时价格要浮动，使得价格能够体现服务的质量。在高端市场上，则放开价格和准入，允许民间资本进入。

　　医改的根本问题还是市场经济的核心问题，即如何处理政府和市场的关系。多年来的探索表明，我们应该重新思索政府在医改中的作用。

　　作者：邓聿文

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