“炮轰”医院市场化

　　老司长上书卫生部

　　“炮轰”医院市场化

　　本报记者 何磊/文

　　日前在广州举行的全国民营医院管理年会上，被许多医药界人士亲切地称为“老司长”的张自宽，决定把他几天前刚刚递交给卫生部高强部长的一封信向大家宣读。

　　这位被吴仪副总理称为“中国医疗界的活化石”的老司长，尽管离开卫生部医政司司长的职位有十多年了，但仍在卫生部及整个医疗卫生界享有很高的威望。

　　“我曾经犹豫再三，但最终还是决定发言。”76岁的张自宽走上全国民营医院管理年会的讲坛。让他犹豫再三的原因是，公开他给卫生部领导的信，可能会给一些他曾经的同事、部下添麻烦。因为，这位老司长深知，许多政策并不是卫生部一个部门能说了算的。不过也有人猜测，老司长可能对当前部分民营医院的不健康发展不满，担心自己不小心成了这些医院的代言人。

　　然而，正如中华医院管理学会民营医院管理分会秘书长赵淳先生所说，“老头子性格耿直，不吐不快”。

　　记者从最近一期的《医院报》上看到，《市场化非医改方向》成为当天报纸头版头条。文章说，卫生部政策法规司司长刘新明在医院与医药企业峰会上指出，当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。

　　刘新明说，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

　　日前参加在广州举行的民营医院管理年会的许多代表说，这是卫生部首次站出来否认“市场化道路”。“市场化”一度成为许多政府官员和学者们鼓吹的一个口号。而且，在许多地方，这种“市场化”甚至在紧锣密鼓地进行。

　　在这种市场化的推动之下，一些公立医院也表现出了强烈的逐利冲动。从而出现了许多公立医院与民间资本联合办医。个别公立医院的设备、人才也被抽调去创收。

　　而另一方面，一些专家学者及医卫工作者成了“保守派”。

　　哈佛大学卫生政策与管理系教授萧庆伦指出：“医疗卫生事业全面市场化，是与市场经济理论背道而驰的。除了病人被‘宰’、被剥削，另一个后果是社会医疗保险体系会垮掉。因为医药费用不断上涨，社会保险根本出不起。”

　　“单纯以营利为目标的医院，在发展初期不免会表现出急于收回投资、牟取暴利的冲动。”据卫生部医政司原司长于宗河所知，许多民营医院把医生的工资奖金与盈利指标挂钩。如此，势必会让医生想着怎样从病人那里赚钱，而不是治病。这位老医政工作者认为，医疗机构应该强调它的公益性，而不是营利性。

　　医政司另一位老司长张自宽则公开表示：不赞同将医疗机构分为营利性与非营利性。

　　医疗服务从来都是公益事业

　　“既然1950年新中国成立之初，在国家财政经济状况极端困难的情况下，能做出对公、私立医疗机构的优惠政策，为何在50年后的现在却要改变它？”老司长补充说，在上世纪50年代初，私立医疗机构占到90%以上。

　　在给卫生部领导的信中，他表达了自己对现行的医疗机构分类管理及税收政策的不同意见，“难道搞社会主义市场经济就要改变社会公益事业的性质，使之市场化、商业化吗”？

　　之所以被称为“活化石”，是因为张自宽所说的每一句话，都能从政策法规中找到出处，因为新中国的许多医疗卫生的法律法规正是在他的参与下制定的。他所说的新中国建立之初就确立的优惠政策，是国家在1950年、1951年、1955年先后出台的鼓励医疗事业发展的3份文件。

　　新中国建立之初，面对私立诊所要不要纳工商业税的问题时，时任中央财政经济委员会主任的陈云说，这是福利事业，无论公私都应该免征。1950年，中央财经委发出《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》。这份通知，规定公私立医院诊所免缴工商业税。只不过，文件给免征的私立医院诊所设置了三个前提条件：

　　接受一定之战勤、防疫、保健等任务，及负担一部分免费病床，免费门诊者；确实按卫生行政机关规定之标准收费者；不对非就诊病人售药者。

　　1951年，卫生部转发中央财经委《关于公私立医院诊所一律不进行工商业登记的通知》。通知说，“公私立医院诊所不能作为纯营利事业，同意你部意见，一律不进行工商业登记”。

　　1955年，财政部、卫生部、中央工商行政管理局下发《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》，进一步完善了对医疗机构的这一优惠政策，并扩大了受惠面。这份文件将享受优惠政策的医疗机构扩展至门诊部、卫生院、个体开业医师、镶牙所。而且，这份文件取消了私立医院诊所的3个前置条件。在文件下发之前，这三个条件已经列为任何一个医疗机构应尽的基本责任。这个基本责任一直延续至今。

　　时任卫生部医政司科长职务的张自宽，正是1955年这份文件的主要撰稿人。他回忆说，在当时全面社会主义改造的背景下，私立医疗机构仍然被保留下来，足见中央对此的认识。

　　这三份文件，一并附在老司长给高强部长及卫生部领导的信中。这封信的题目是《关于医疗机构分类管理和税收政策之演变与思考》。

　　矛头直指8部委指导意见

　　“这么一个早已认识清楚的问题，为什么到了现在却变了呢？”老司长所指的现在，是2000年国家体改办等8部委出台的《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》，以及卫生部等4部委《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》。

　　正是这两份文件，把医疗机构分为营利性与非营利性。对于这种分法，老司长一直在表示着他的不理解。去年，他曾就此建言卫生部领导。今年，这种“不揣冒昧，斗胆建言”仍在继续。因为，这种新政策实施以来，“导致了一系列问题，造成了很大的负面影响”。

　　在8部委的指导意见及此后卫生部等发出的实施意见中，“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策”；非营利性是指“为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的……收支节余只能用于自身的发展”，营利性是指“医疗机构所得收益可用于投资者的经济回报”。

　　张自宽将这一政策称为“四未政策”：一未经深入地调查研究；二未经广泛征求意见，特别是卫生系统内各级领导和专家的意见；三未经科学论证；四未经先行试点，即在全国范围内普遍推行。

　　“实施分类管理缺乏充分的依据，既不适合我国国情，国际上也少有先例。”老司长认为，无论何种类型的医疗机构，原则上都应属于社会公益事业，都应“为社会公共利益服务而设立和运营”，都应“无偿承担预防保健、健康宣教和政府指派的公益性任务”。既然如此，就不应该划分非营利性与营利性。

　　张自宽认为，医疗机构投资者应该获得回报，但这种回报主要应该是社会效益；应该把医疗机构实际运营中的收支结余，主要用于发展事业，不应鼓励分红；民办医疗机构在扣除各项成本、预留发展基金以及按照国家规定提取其他必需的费用后，出资人要求从结余中取得合理回报的，可以允许，但须制定相应法规加强管理。

　　现行管理模式下，公立医院归卫生部门一家管，私立营利性医疗机构归卫生部门和工商部门管，私立非营利性医疗机构归卫生部门和民政部门管。老司长称之为“重复登记，多头管理”。

　　据说，在8部委文件出台后，性格和善的老司长曾对许多人拍过桌子。“有人说我是老顽固。”张自宽直摇头。民营医院分会的赵淳秘书长介绍说，退下来的这些年里，老司长并没有在家享清福，而是创建中华医院管理学会，以及创办各种医疗学术刊物，并组织各种学术、调研活动，在农村医疗卫生方面，老司长还是国际公认的专家。他深知并深爱着他的医疗卫生事业。

　　“财政真的要靠向民办医院征税增收吗？”老司长在给卫生部领导的信中说，民办教育尚且有优惠政策，为什么民办医疗机构却不行呢？

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