医改败在过度向“钱”看

　　2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。昨天上午，国务院发展研究中心“中国医疗卫生体制改革”课题组披露了最新医改报告的详细内容。由葛延风领衔完成的报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和建议。变化很大但总体不成功有进展但暴露问题更严重

　　改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。

　　报告指出，改革开放以来，医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。

　　在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。

　　尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。不少思路、做法值得商榷报告指出，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质；医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重，“抓大放小”难以保证可涉及的面；城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观；新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷；相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。城镇医保制度有三大问题

　　在具体论及城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷时，报告问题有三：

　　问题一：在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

　　问题二：现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

　　问题三：现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至于医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。须明确医疗卫生基本定位

　　报告对未来我国医改提出了建议，结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位；必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式；核心问题在于强化政府责任。

　　报告对未来中国医疗卫生体制作了一个框架性设计，认为要打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制；划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式；构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系；全面推进医药分开；建立并逐步完善筹资与组织管理体制；注重新旧体制的衔接方式；对有关体制设计可行性的简单分析。三大“药方”治医改顽症症结：服务公平性下降药方：打破所有制等界限

　　上述报告指出，当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。有数据证实：2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示，每年有接近50％的人应该到门诊看病、30％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。

　　一直以来，中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为，这种制度建设方式有失公平，其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。

　　目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。

　　课题组专家石光、贡森说，印度的公共投入只占卫生总费用的17.9％，但按照世界卫生组织的评估排位，其公平性在全球居第43位。“这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需要方，而中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体。”

　　对此，专家组认为，在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。“这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。症结：城乡医院两极分化药方：实行不同保障方式

　　“如今，为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况改善不大，甚至不如从前了？”很多老百姓发出这样的疑问。

　　报告指出，这是因为医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。

　　卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1／3能够维持正常运转，另外1／3正在瓦解的边缘，还有1／3已经瘫痪了。据卫生部统计，2000年中国卫生费用中，农村卫生费用占22.5％，城镇卫生费用占77.5％，这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。

　　现在，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。专家认为，这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

　　新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。

　　在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

　　对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。症结：医疗费用居高不下药方：全面推进医药分开

　　据国家卫生服务调查显示，农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中，1993年有58.8％的人是出于经济困难，1998年，这个比率增加到65.25％。1998年调查显示，农村的因病致贫率达到21.61％，贫困地区甚至达到50％以上。

　　报告指出，医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。

　　“但现在的改革措施在控制费用增长方面，所采用的手段基本上只针对患者，因此基本不起什么作用。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。”葛延风说。按照新的制度设计，将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。病人有恼医生有苦病人：药费太贵

　　7月23日下午，北京垂杨柳医院。躺在病床上的史振军是从河南来京的务工人员。7月20日下午，他在北京一个工地上干木活儿，因一脚踩空从6层楼上掉了下来。经诊断，史振军为脑震荡和三根肋骨粉碎。

　　“他的妻子正在临产期”，在医院照顾他的同乡史鹏芝说。一个月前，史振军为了挣点钱回家办生孩子的喜酒，经熟人介绍来到北京打工。“三天已经花了两万多元了，我们在工地上每天才挣40多元，刚来一个月，工钱也没发。这钱先由老板给垫着，以后再说吧。”

　　“现在还没敢通知他家里。他不让打电话，怕妻子和70多岁的父母知道后受不了打击。可也不能老这么撑着，这不算什么工伤，花这么多钱他一辈子也挣不了……”史鹏芝低着头说。医生：待遇不高

　　“医生收取医药回扣有时是迫于现实生活压力。待遇不高，很无奈，医生也是常人，也要生活。”7月28日，北京东直门医院皮肤科田野医生对记者说。

　　田野2003年毕业于北京中医药大学临床医学专业，在东直门医院工作不到两年。在他看来，医生收回扣是一个无奈的选择。“光靠死工资哪能活啊，刚工作时所有收入加在一起也就1000多元。医院开电梯的比我们还拿得多呢。”

　　田野告诉记者，他还要挣钱买房子、结婚，这都是很现实的问题。现在他一年的工资只有两万多元，与以前的同学相比差好多。“本来都是很优秀的，为什么现在收入这么低，一比起来，心里总是有点不平衡。”他介绍说，病人看病是诊断费5元，但主治医生只拿六七角钱。

　　针对老百姓普遍反映的看病贵的问题，医生的说法也很无奈。“我们也没办法，现在法律规定，一旦出了事，要求举证责任倒置，医生不得不保护自己，推托责任。医院的体制的确是开的检查单越多，提成越多。”田野说。令人吃惊的百分比52％：药品费用支出

　　据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52％，这一比例在大多数国家仅有15％~40％。12％~37％：大处方

　　由于大处方，我国卫生费用的12％~37％都被浪费掉了。80．2％：抗生素滥用

　　我国某医院2000年调查显示，该院住院患者中使用抗生素的占80.2％，其中使用广谱或联合使用两种以上抗生素的占58％。36．7％：大检查

　　1990年至2002年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从28％上升到36.7％。据《中国青年报》、《北京晚报》