“中国医改基本上是不成功的”

　　“中国医改基本上是不成功的”

　　国务院研究机构认为，中国卫生系统染上“美国病”：效率低、公平性差

　　新闻背景

　　中国医改之路

　　建国以后　机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。

　　1994年　开始“两江”试点。国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验。

　　1996年　在40多个城市扩大试点。在“两江”试点取得初步经验后，将试点范围扩大到40多个城市，进一步探索统账结合的具体方式和运行机制。

　　1998年　决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。

　　2000年　决定同步推进医疗保险与医疗卫生体制和药品流通体制改革。为了解决医疗保险制度改革中面临的体制性障碍，国务院作出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的决策和部署。

　　2001年　加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成90％以上统筹地区今年启动医疗保险，并能覆盖8000万人的工作目标。

　　“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受记者独家专访时说。由他担任课题组负责人的最新医改研究报告于近日发布，报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了医疗改革的新框架。

　　2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。

　　报告指出，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。

　　报告课题组参与者石光、贡森评价称，中国卫生系统染上了“美国病”。他们分析认为，“美国病”有两个特征:一是效率低；二是公平性差。效率低下的原因主要是资源浪费，资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上；公平性差主要因为资源再分配不到位。

　　石光、贡森说，近10多年来，中国的医疗体制已在较低水平患上了“美国病”，即卫生费用大幅攀升、医疗卫生服务非常不公平、卫生资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。

　　他们在分析报告中指出，在中国，由医院供方诱导需求成为相当普遍和严重的问题，供方过度服务主要表现为:大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。

　　报告主笔人访谈——

　　“医改不能走市场化道路”

　　记者(以下简称“记”):有人说中国医改走入死胡同。您如何看？

　　葛延风(国务院发展研究中心社会发展研究部副部长，以上研究报告主笔人。以下简称“葛”):现在的医疗卫生改革走入困局，根源在于它的基本方向有问题，不能走市场化的道路。基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，必须强化政府职能。政府的责任应主要体现在两个方面:一是强化政府的筹资和分配功能；二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

　　记:为什么中国医疗卫生体制改革不能走市场化道路？

　　葛:如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。因为只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在此前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担。

　　另外，市场化违背了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。

　　记:报告提出的新制度设计，对中国医改是对症下药吗？

　　葛:对此我们很有信心。作一个简单的逻辑推理:在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。

　　从宏观数据来看，目前中国卫生费用总支出占国内生产总值的比重已经超过5％，这种投入水平在发展中国家是位居前列的。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。

　　医疗卫生

　　当下写真

　　最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。

　　目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。

　　“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。

　　三大药方治医改病症　研究报告反思过去并提出改革新设想

　　病症1

　　医疗服务公平性下降

　　药方:打破城乡、所有制等界限，建立覆盖全民的、一体化的体制

　　“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。”国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告

　　《中国医疗卫生体制改革》，在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上，对今后的改革提出了一个新设想。

　　上述报告指出，当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。有数据证实:2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示，每年有接近50％的人应该到门诊看病、30％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。

　　一直以来，中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为，这种制度建设方式有失公平，其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。

　　目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约

　　有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。课题组专家石光、贡森说，中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体。”

　　对此，专家组认为，在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。“这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生的矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。

　　病症2

　　城乡医院两极分化

　　药方:将医疗卫生服务分为三个层次，实行不同的保障方式

　　“如今，为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况改善不大，甚至不如从前了？”很多老百姓发出这样的疑问。

　　报告指出，这是因为医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。

　　卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪了。据卫生部统计，2000年中国卫生费用中，农村卫生费用占22.5％，城镇卫生费用占77.5％，这就是说，占全国人口

　　三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。

　　现在，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。专家认为，这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

　　新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。

　　在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

　　对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

　　病症3

　　医疗费用居高不下

　　药方:打破“医药合谋”，全面推进医药分开

　　据《成都晚报》报道，4月19日晚，四川金堂县农民付利松，因为得了绝症无钱医治，在家用炸药将自己炸死。“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。

　　据国家卫生服务调查显示，农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中，1993年有58.8％的人是出于经济困难，1998年，这个比率增加到65.25％。1998年调查显示，农村的因病致贫率达到21.61％，贫困地区甚至达到50％以上。

　　报告还指出，医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及

　　药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。

　　“但现在的改革措施在控制费用增长方面，所采用的手段基本上只针对患者，因此基本不起什么作用。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。”葛延风说。

　　按照新的制度设计，将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。

　　主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

　　连线北京

　　政府应为全民提供基本医疗

　　全民保险才是解决之道

　　中国社科院社会政策研究中心副主任唐钧:其实中国医疗的问题可能最终的解决方法是全民的健康保险，或者是全民的医疗服务，只有让每个人都享有基本医疗服务，才能解决农民医保的问题。当然，有些人会说，如果由政府完全负担，实施全民保险，会使政府负担太大。但我认为，负担再大你也得干。特别贫困的人你不能说因为他穷就不让他看病了。

　　医疗不适合完全市场化

　　中国社科院社会政策研究中心副主任唐钧:医疗问题不可以完全按照市场方式运作，因为健康是人类一种基本需求，在这方面来讲，是不可以用市场方式去做的。另外一个因素是，医疗本身它也不符合市场的一些基本的要素，因为市场经济它参与的一个前提，就是消费和供应这两个方面应该是平衡的，大家可以讨价还价，但在医疗方面不是这样的，医疗方面患者和医生之间是不能讨价还价的，你是什么病该吃什么药，你是不是要做检查，你是不是要做手术，医生说了算。

　　医改之下应该人人平等

　　北京朝阳医院管理人员谢女士:作为一个比较基层的医疗工作者，她认为，中国的医疗改革要确实地照顾到普遍中等收入以下水平的大众。

　　她说，政府事业单位都可以说是吃皇粮的，到现在他们医疗费仍实报实销或者80％、90％地报；而企业呢，效益好的可以给职工入医保，甚至可以报销医保报不了的部分，但大部分企业没有这么好的效益，还有个体阶层的人也挺多。所以要改革的话，政府官员最好要跟大家一块改，政策是政府官员制定的，官员就应该把自己也给纳进去，和全民一起感受医改的好处或坏处。如果你不去亲身体会，只是给别人制定政策，这个改革就是官本位做法。

　　新浪

　　连线广东

　　医药分家解决不了“看病贵”

　　基本医疗应由政府控制

　　暨南大学法学院的刘文静博士:“我不同意把患者称为消费者”，对于基本医疗，必须让政府严格控制，绝对不能搞市场化，而其他层次的医疗则可以适度市场化，假如完全市场化，整个社会的医疗机构都成为惟利是图的企业，民众的健康将无法得到保障，而且还会加剧医疗服务不公的情况，“到那时，中国就完蛋了”。她还表示，现在我国的医疗体制改革所遇到的瓶颈之一就是“层次不清”，“对于哪些是基本治疗，哪些是其他层次的治疗，都没有一个严格的规范，所以在这种情况下要走市场化道路是十分危险的”。

　　医改与经济改革方向相悖

　　广东省卫生经济学会副会长胡正路:医疗体制改革的步伐和方向都应该跟经济体制改革相一致，而在我国，两者的关系是相悖的。

　　他表示，现在政府都把大部分的资金投入到大医院，导致那些小医院、基层医院惨淡经营，大医院的医疗资源过剩。“我国的经济体制改革是从农村到城市，而医疗体制改革反而是从城市到农村，这个矛盾只会导致城乡医院支配的医疗资源的差距越来越大”，他强调，医疗体制改革应该“抓小放大”，而不是“抓大放小”。

　　“其实医疗服务的不公平主要根源还是在于医疗保险体系的不完善，而这个，也正是整个医疗体制改革的主体”，政府应该将资金重点投入到农村、乡镇群众的医疗保险中去，同时也不应该把包袱卸给企业单位，“毕竟还有很多农民、退休人员等人群没有获得这种保障”。

　　医药分家解决不了“看病贵”

　　广东省卫生经济学会副会长胡正路:此次国务院研究机构报告中指出，应该全面推进“医药分家”。但我认为，“医药分家”并不能解决“看病贵”的问题，“医药分家之后，医院为了生存必然会提高诊疗费、检查费等费用或者增加一些收费项目，而患者在医院买药和去药房买药，价格是不会改变的，可能去药房买的还更贵，而且加上医院新增的那些费用，更是贵上加贵了”。

　　对于“看病贵”的问题，他指出，还是需要规范医疗行为，“其实这也跟我们的体制有关，比如说，我在市级医院做了CT检查，后来我转到省级的医院去治疗，省级医院又会让你在它那里再做一次，医院之间也不信任”。

　　本报记者　曾文琼　实习生　严铧

　　A04－05版

　　据《中国青年报》报道(除署名外)

　　图:

　　今年4月，广州某大医院收费处。在医务人员身后，打印出的药费单拖着长长的尾巴。近年来，人们普遍感觉看病贵。　本报记者　刘可　摄