从“杰弗逊困惑”看医改困局

　　朱达志

　　国务院一研究机构最新报告指出，“中国医疗改革基本上不成功”（本报前日第6版）。

　　国务院研究机构首度直言不讳地承认这一事实，确实破天荒。但是，大刀阔斧地搞了

　　医疗卫生完全商业化、市场化根本就是错误的，实际操作也行不通，这样的道理并不难证明；需要深思的是，为什么我们这些年来的改革思路，会出现那些看似合理，实则谬之千里的偏差，以至于使医改走到了如今这一步尴尬境地？在笔者看来，这跟我们病急乱投医，囫囵吞枣地“引进”西方的某些公共治理理念，而又孤立、狭隘、武断地加以理解、解释有关。其中一个典型的“美丽错误”，就是对杰弗逊“政府大小论”的误会。

　　实际上，早在当年新政时代罗斯福支持者陷于“杰弗逊困惑”的时候，著名新政自由主义者沃尔特·李普曼就指出：“最好的政府是管制最少的政府，这完全正确；但同样正确的是：最好的政府也是提供服务最多的政府。”换言之，政府的“大小”应该从两个角度去理解：主张权力意义上的“小政府”，但同时也要主张责任意义上的“大政府”。

　　回头再来审视医疗服务市场化问题。可以说，医疗服务完全市场化跟医疗卫生事业的公益属性和发展规律根本相悖。药品不等同于一般消费品，基本的卫生保健和医疗服务属于典型的公共产品或准公共产品。这样的服务只能由税赋的掌管者即政府提供，至少必须由政府来发挥资源配置的主导作用。而这样的作用和职能，“小政府”是无力承担的，必须要有一个具备足够担当责任能力的“大政府”去履行。

　　医改的困局令我们警醒，但扭转的希望却也很大。按前述研究报告主笔人葛延风的说法，改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。