医保报销咱得算笔明白账

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　　俗称“门槛费”的医保住院报销起付线，是医保住院病人都会遇到的名词之一。参加医疗保险可享受哪些政策？医保报销有哪些具体规定？带着这些市民关心的问题，记者昨天采访了市劳动和社会保障局医保中心综合科科长闻维。

　　据介绍，目前南京实施的是基本医疗保险，起付线标准是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度。参保人员门诊慢性病和住院均要负担起付标准，其中，门诊慢性病为：在职人员1200元，退休（退职）人员1000元，建国前参加革命工作的退休老工人（含70岁以上退休人员）800元；住院为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元，最高支付限额暂定为4万元。医保报销可分成三块：一是门、急诊费和购药费用的报销，主要是个人账户支付，个人账户资金不足时，由个人自付；二是住院费用，可按规定比例报销至4万元封顶；三是大病救助报销，费用从4万~20万元不等。住院医疗费用分段结算

　　参保人员每次住院发生的住院费用，4万元以内的，先由个人自付起付标准，乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，其余费用根据“分段计算、累加支付”的原则，由统筹基金和个人共同负担（其中个人分担比例见表一）。

　　案例：某退休参保人员今年首次住三级医院，总费用16000元，其中使用自费药品500元，乙类药品2000元，CT检查1000元，共住院10天，床位费35元／天。该参保人按医保政策个人负担多少？

　　解析：①自费药品500元需个人全部负担；②乙类药品个人需先付10％：2000×10％＝200元，CT检查个人需先付20％：1000×20％＝200元，个人需先承担的床位费超标准部分：（35－28）×10=70元；③扣除以上费用为：16000-500-200-200-70＝15030元；④按费用段个人需分担：首次三级住院起付线：1000元，起付线至10000元个人分担：（10000－1000）×14％×70％＝882元，超过10000元以上个人分担：（15030－10000）×12％×70％＝422.52元。

　　所以该参保人个人负担为：

　　500+200+200+70+1000+882+422.52=3274.52元。门诊慢性病有医疗补助

　　门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具南京市劳动和社会保障卡（IC卡）并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病病种（注意必须挂门慢号）。发生的门慢适应症医疗费用在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的医疗费用按照一定比例和限额进行补助，由门诊慢性病患者直接与医院或药店收费前台进行结算，交纳个人应自付的部分。由统筹基金支付部分，市医保中心每月与定点医院或药店结算（门诊慢性病的补助比例与补助限额见表二）。

　　案例：某70岁以上退休参保人申请了高血压Ⅱ期、糖尿病1型和心绞痛三种慢性病，按门诊慢性病政策规定，该病人在一个自然年度内（从当年1月1日至12月31日）在本人所选择的一家定点医院就诊申请的慢性病或持外配处方在本人所选一家定点药店购慢性病药品，起付线为800元，超过800元以上的部分个人需负担15％，统筹基金补助85％，统筹基金全年最多补助（3500＋1000）＝4500元。

　　该参保人1月份在本人所选医院就诊花费600元（无自费药品），因此次费用在起付线下，因此用去个人账户300元余额后，现金需支付300元；

　　2月份就诊花费800元（200元为自费药），其中200元付起付线，其余（800－200－200）＝400元，个人负担400×15%=60元，统筹基金补助340元，此次个人需付200＋200＋60＝460元；

　　该参保人3月到年底继续就诊，按此比例个人负担，统筹基金补助累积达到4500元即封顶。超出部分由参保个人全部负担。 快报记者项凤华