从“杰弗逊困惑”看医改困局

　　《中国青年报》7月29日一篇报道可谓“石破天惊”：国务院发展研究中心最新报告指出，“中国医疗改革基本上不成功”。该中心社会发展研究部副部长葛延风28日在接受《中国青年报》记者专访时说，当前医疗改革的一些思路和做法存在很大问题，其消极后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。“现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律”。

　　“医改不成功”这样的判断，其实大多数民众基于自己的切身体验，早就已经“自由心证”出来了。现在，国务院研究机构首度直言不讳地承认了这一事实。但是，大刀阔斧地搞了那么多年的医疗改革，为什么最后竟换来一个“不成功”（其实是失败的另一种说法）的结局？这是否跟我们这些年来某些领域的改革思路矫枉过正，“市场万能”及“市场拜物教”理念过分“深入人心”有关？

　　医疗卫生完全商业化、市场化的思路本身就有问题，实际操作也行不通，这样的道理并不难证明。需要深思的是，为什么我们这些年来的改革思路，会出现那些看似合理，实则谬之千里的偏差，以至于使医改走到了如今这种尴尬境地？在我看来，这跟我们病急乱抓药，囫囵吞枣地“引进”西方的某些公共管理理念，而又孤立、狭隘、武断地加以理解、解释有关。其中一个典型的美丽错误，就是对杰弗逊“政府大小论”的误会。“最好的政府是管事最少的政府”，这句名言历来被认为是古典自由主义“小政府大社会”、“守夜人国家”等主张的经典表述。根据学者秦晖的介绍，此话普遍被认为出自美国开国元勋杰弗逊，其实不然。几年前，杰弗逊遗产协会主席科茨就在贴在因特网上的一个帖子中指出：除了在现存的杰弗逊文献中遍查不到外，此话也不符合杰弗逊关于政治与政府问题的一贯思想。“最小的政府最好”这一说法过分集中地关注作为一种体制化权力的政府，而杰弗逊政府思想最为关注的却是，政府顺从民意的服务者职能。

　　实际上，早在当年新政时代罗斯福支持者陷于“杰弗逊困惑”的时候，著名新政自由主义者沃尔特·李普曼就指出：“最好的政府是管制最少的政府，这完全正确；但同样正确的是：最好的政府也是提供服务最多的政府。”换言之，政府的“大小”应该从两个角度去理解：主张权力意义上的“小政府”，但同时也要主张责任意义上的“大政府”。

　　回头再来审视医疗服务市场化问题。可以说，医疗服务完全市场化跟医疗卫生事业的公益属性和发展规律相悖。药品不等同于一般消费品，基本的卫生保健和医疗服务属于典型的公共产品或准公共产品。这样的服务只能由税赋的掌管者即政府提供，至少必须由政府来发挥资源配置的主导作用。而这样的作用和职能，“小政府”是无力承担的；必须要有一个具备足够担当责任能力的“大政府”去履行。可以说，当前医疗卫生服务领域出现的一系列“乱象”，多多少少跟“杰弗逊困惑”，以及我们对那句“好政府”名言的误解有关。

　　医改的困局令我们警醒，但扭转的希望却也很大。按前述研究报告主笔人葛延风的说法，改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。

　　作者：朱达志