我国医疗领域缺乏监管医改须提升国民幸福指数_新闻中心

我国医疗领域缺乏监管医改须提升国民幸福指数

http://www.sina.com.cn 2005年08月03日18:00 国际在线

医改必须提升国民幸福指数　　“改革前我们的科教文卫是做得好的，但是改革的一盆水泼出去，好的坏的都泼了。” 　　撰稿／汪伟(记者) 陈统奎胡乐野　　“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风对外界宣称。　　日前，“中国医疗卫生体制改革”课题组的最新医改研究报告正式发布，葛延风担任课题组的负责人。报告认为，中国医疗服务系统的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下；现在医疗卫生体制出现过度商业化、市场化的倾向，违背了医疗卫生事业的基本规律。这份调查报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了医疗改革的新框架。　　7月30日和31日，北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授、清华大学当代中国研究中心李楯教授分别接受《新民周刊》专访，对中国医疗体制改革发表了各自看法。　　中国染上了“美国病” 　　李玲：所谓美国病，就是在市场机制的激励下，医生一般都有提供过度服务的积极性。美国没有开大药方的现象，因为美国的医和药是分开的，但美国的医疗过度服务，明明不需要动手术，它就是给你动手术，或者是经常让你接受不必要的检查。　　中国的医院也患上了“美国病”，它与改革前完全相反了。那时候医生没有积极性，而现在是过度提供服务，中国特色是开大药方。　　克林顿当政后，美国医疗制度已到非改不可的地步。他大力推行管理保健。所谓的管理保健就是把保险和医院合二为一，保险能够强力控制医院行为。人们一旦有了保险，就巴不得多用一点，反正已经支付了保险费。怎么控制医生和患者过度的消费倾向呢？就要靠保险公司的力量来控制。美国人管理保健的理念我们没有学到。　　结果，中国医院改革染上了美国病，却没有学到治美国病的招。　　李楯：“美国病”这个提法最初是由一位在美国的博士提出来的，概括一下就是：学企业搞承包，学学校搞创收。当时卫生部门的改革思路就是引进激励机制，刺激医院多挣钱来平衡资金，没有考虑到政府应该为国民健康负责。　　李玲：这个激励机制让院方从药价里提成，高新服务实行市场定价，以国家医院的招牌来进行营利活动。它实际上是把市场化最丑陋的一面过度放大了。在公平竞争的环境下还有市场环境的压力，但是中国的医院没有这种压力，又缺乏政府的监管。　　李楯：一些中国的医院和医生占到了两个体制的好处，他们既占了计划经济体制下垄断的好处，又占了市场经济体制下赚钱的好处。　　医疗保障不应完全市场化，它是国家税收的二次分配，就是国家埋单，公民受惠。衡量医院可以用盈利作为一个标准，但是这样衡量一个医生是不行的，衡量药厂也不行。要形成一个真正良好的市场，公平的市场，需要政府管辖某些领域，需要政府制定标准。　　李玲：科教文卫，特别是医疗领域，我们确实要分清市场能做什么和不能做什么。经济体制改革的思路不能适用于科教文卫改革。即使发达资本主义国家，在科教文卫领域政府的干预也是非常大的。因为这几个领域非常特殊，属于经济学上“市场失灵”的领域。改革前我们的科教文卫是做得好的，但是改革的一盆水泼出去，好的坏的都泼了。　　人的行为在一定的激励机制下非常相像。中国的案例进一步证实了市场机制在医疗卫生领域的失灵。确实，市场机制能够带来效率，能够最快地引进高新科技，促进医疗的发展，但是它没有兼顾公平。　　政府失职？　　李玲：政府是否失职？医疗卫生需要政府的监管，但是没有管。另一个问题是政府投资不足。发展经济的目标就是为了提高人们的生活水平，而医疗卫生是生活水平的一个重要指标，把这一块放掉了，经济发展有什么用？　　李楯：我认为不是没有监管。在现有体制下，政府极其努力地在监管，但这种体制下的监管是不可能起作用的。全国有多少家医院？如果每个医院都派人去监管，得组织多大一个监管队伍？这个监管队伍半年之后逐渐被收买，再组织一个监管监管队伍的队伍，被收买后你再组织一个……这就跟明朝末年一个样了。一个监督一个，人看着人干活是最笨的。　　李玲：改革开放前公共医疗、公共卫生相对于当时的经济水平做得那么好，就是政府大力推动的。我们的“爱国卫生运动”把卫生与爱国联系在一起，这就是国家发展战略的一个重要组成部分。　　李楯：在政府的问题单子上，你把什么放在第一位？是不是真正把人放在第一位？我们这个社会不仅是从封闭转向开放，从计划经济转向市场经济，它还从低风险转向高风险。市场经济的一个问题是每个个体靠自己的努力提高自己的生存质量，在这种情况下，国家必须给予两个前提，一个是市场竞争的能力，要求国家提供必要的义务教育，一个是相对健康的身体，需要良好的社会保障制度，其中就包括医疗保障。　　医改的明天　　李玲：我们不要忘了，经济发展的最终目的是提高人民生活水平，让人民生活得更健康、更幸福。有一个数字值得我们进一步反思这些年的医改：从1949年到1978年，中国的人均预期寿命从35岁增长到68岁，而从1978年到现在只增长了3年(目前人均预期寿命71岁)。中国的健康指标在上世纪70年代末达到了发达国家水平，但是这20年韩国、日本、马来西亚、英国等国家的健康指标增长都比我们快。国内外的经验都证明经济发展不一定带来人民健康的改善。　　李楯：在世界卫生组织的191个成员国中，中国的公平性排名188位。尽管对此我国也有不同意见，但应当承认，许多比我们经济落后的国家的医疗都做得比我们好。　　我觉得首先要解决制度问题，就是建立普遍覆盖全体国民的城乡一体化的最低限度的社会保障。中央财政要出钱。改革后的医疗保险在SARS之前只覆盖了全体国民的6.1%，SARS之后卫生部做了很大努力，超过了7%，也就是说大多数国民是在医疗保险之外的。中国已经加入联合国经济社会文化权利公约，其中讲到国民健康权益，这就是说国家对国民健康负有积极责任。怎么叫负有积极责任呢？非常简单，就是提供钱，尤其是中央政府。我们现在的县一级财政大致有半数亏损，乡镇一级大概有2／3亏损，我觉得中央财政在实现这个问题上负有积极责任。　　李玲：葛延风领衔的调查报告建议从中央政府到各级政府建立一体化的体制，我特别赞成，但是短期内很难做到。我觉得比较现实的是因地制宜，让各地创造真正适应当地社会经济发展的、由政府主导的、确实能够满足老百姓需求的医疗服务体系。　　城市是改善医疗服务和保障体系，给老百姓提供价廉物美的服务；在农村，特别是贫困农村，你只要有个人给他看病，这个人不一定是高级医生，类似于当年的赤脚医生，通过一定培训。短期内做到这一步，就是给很多农民造福了。随着经济的发展，可以一步步提升医疗服务的层次。　　李楯：最根本的问题就是一体化的问题，就是必须建立覆盖全体国民的城乡一体的最低限度的医疗保障制度。关键的是要解决国民最一般的医疗保健。如果得了大病，别说农民，就说我这个教授也只能自认倒霉，一定把全家拉垮。整体都管起来是不可能的，管的只能是最一般的人的生存质量问题。1 　　重审卫生体制　　重审卫生体制　　，是要考虑在价值取向和制度重构上，使其适应社会整体改进的步伐，使其合于人类发展的需求。　　撰稿／李楯　　20世纪50-70年代　　我们现在所说的中国卫生体制，形成于20世纪50-60年代。比起中国社会的其他方面，近20年来，它缺乏本质性的改变。　　构建于20世纪50-60年代的作为新制度文明质态组成部分的卫生体制，具有两个特征：一是医疗机构成了党领导下的卫生行政机构的附属物，同时，在制度上基本否定了民办医疗机构和医师个人开业。二是使人们须因身份不同而接受不同的医疗保健服务制度化。　　在城乡之间、国家机关和企业之间形成了不同的医疗制度：　　一，公费医疗制度：适用于党政机关及其附属机构和文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员，以及二等乙级以上革命残废军人和高等院校在校生。公费医疗经费来自国家财政拨款。至1994年，享有公费医疗的人为3000万人，占当年全国总人口的2.5%。　　二，劳动保险医疗制度：适用于当时的全民所有制企业和1979年之后的三资企业职工，60年代以后，城镇集体所有制企业职工参照执行；由职工供养的直系亲属享有半费待遇。经费来自企业福利基金。至1994年，享有劳动保险医疗的职工近1.4亿人，享有半费待遇的职工亲属6000万人，两项合计占当年全国总人口的16.7%。　　三，农村五保户供养制度和农村合作医疗制度：农村五保户供养制度建立于人民公社时期，农村无法定扶养义务人、无劳动能力、无生活来源的人治疗疾病的费用由生产队(后为由村或乡)支付。合作医疗基金由两部分组成：一是农民交纳的保健费；一是在生产队、大队公益金项下列支的医疗费。参加合作医疗的农民的医药费可按比例报销部分。20世纪70年代，农村90%以上的大队办了合作医疗。1996年全国农村参加合作医疗的人口占全部农村人口的不到10%。　　合作医疗作为一种制度在当时可以存在的前提，是它的“一面种田，一面行医”的卫生员(当时叫作赤脚医生)是不能流动的。　　从对历史的梳理中我们可以看出，在20世纪50-70年代，中国的决策者没有从“社会保障”的角度思考过覆盖全体国民的医疗保险制度的设立问题，并且在单位制度下也没有思考全体国民医疗保险的必要。在中国当时存在的三种在今天被名之为医疗保险的制度，在当时是出于不同目的而设立的。公费医疗实际上只不过是革命干部队伍自身保健的扩展(在多次机构改革后，至今卫生部仍保留保健局这一机构设置就是明证)。劳动保险医疗制度是中国共产党取得政权前劳工政策得以实施的体现。而农村合作医疗则是共产党在掌握政权后农村工作中制度构建的组成部分。由于制度性需求集中于城市，特别是大城市，所以卫生行政管理机关只能将大部分卫生资源和医疗保健设施都安排在城市。时至今日，中国80%的卫生资源集中于城市(特别是大城市)，其中，三分之二以上集中于大医院。　　20世纪80年代后　　20世纪80年代，中国开始推行开放改革政策，在90年代确立了市场经济的方向。　　卫生系统在80年代推进的改革是从调整分配机制，提高医疗卫生机构的工作效率开始的，希望以此来改变卫生医疗机构的补偿机制和内部运行机制。这种目标的确定，从一开始就把“利益”和“效率”放在了不恰当的位置，忽略了卫生系统在社会体系结构中不同于其他系统、部门、领域的品性和现代国家对人的健康权的责任。　　面对当时多年存在的“看病难，住院难，手术难”的问题和医务人员收入低、医院发展缺乏资金支持的问题，卫生系统的改革举措言其要者，是学企业搞承包，学学校搞创收。结果带来了医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药厂间的药品回扣，医务人员和患者间的“红包”等问题日益严重。医疗费不断上升，医德下降。至2001年，国家党政领导机关把医药行业列为预防职务犯罪的八个重点行业和领域之一(其他为：金融证券、国企、海关、税务、建筑、司法、工商)。　　1978年以后城市公费和劳动保险医疗费用年均上涨20.8%。90年代中期以后，职工卫生总费用年增长12%-18%，而同期GDP增长7%-8%，城镇居民家庭人均可支配收入增长5.1%-7.9%，农村居民家庭人均可支配收入增长3.4%-2.2%。　　90年代初，平均每人次诊疗费9.7元，每人次住院费400多元，到了1998年，分别提高到68.8元和2300多元。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年为773.7亿元，增长28倍(社会蓝皮书，2001)。　　至20世纪末，据国务院体改办信息中心社会调查系统城镇居民社会心理调查分析报告，居民把“看病住院”作为家庭最担心的事(选项为：分流下岗；子女就业；工资收入；个人名誉；住房改革；住院看病；养老保险)(社会蓝皮书，2001)。　　20世纪90年代中期以后　　90年代末，卫生系统的改革仍是比照企业的改革设计的。但它不如企业改革的设计之处在于它不是从体制上着眼，而只是想从运行机制上学早期的企业改革(即在提出要建立“现代企业制度”之前的企业改革)，形成所谓“有激励、有约束、有竞争、有活力”的人事制度和分配制度。在仅仅是以“防止片面追求经济收益而忽视社会效益倾向”为原则的思想指导下，规定完成基本卫生服务后，医疗机构可以开展与业务相关的服务，预防保健机构可以适当开展有偿服务。　　城乡分治的思路，使医疗保险制度设置不能特别关注中国独有的1亿多“流动人口”——即那些从农村进入城市谋生的人和他们的随行子女的健康问题。这部分人正是在中国联接着城市和农村的人，就现状而言，“流动”已经成为他们的一种生存方式；就发展而言，他们之中的部分就是今后的城市人，而在他们的背后联接着生活在农村的占了中国人口总数的绝大多数的农村人。作者为清华大学当代中国研究中心教授。本刊有删节来源：新民周刊　　2（来源：国际在线）

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