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中国医改,向左走?向右走?(组图)


http://www.sina.com.cn 2005年08月05日09:50 金羊网-新快报
  2005年仲夏,关于中国医改的争议,正在愈演愈烈。“看病难看病贵”已成为百姓的一块心病,卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示:我国约有48.9%的居民有病不就医,29.6%应住院而不住院。

  医改向左,还是向右?政府主导,还是市场说了算,双方争论不休,暗流潜涌。鲜为人知的是,对于这一问题的争论,其实由来已久,并且一直伴随着整整20年的医改进程,现在终于到了必须解决的关键时刻。

  1980年代:给政策不给钱

  对于医改的时间界定,一般从1985年改革算起,但如果追本溯源,启动中国医改的第一句话是:“卫生部门也要按经济规律办事!”

  此话发表于1979年元旦,时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出,要“运用经济手段管理卫生事业”。

  此时改革开放刚刚举步,农村里,家庭联产承包责任制开始风行,而在城市,一切显得十分冷清,钱信忠这时的讲话,显得大胆而前卫。
中国医改,向左走?向右走?(组图)
  标志性的事件是,卫生部等三部委当年联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后,卫生部又开展“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励),并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”,黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院被列为“示范”。

  几乎从一开始,这项改革就已经争论甚烈,卫生部下属的《健康报》,在1979年11月16日的《情况反映》中,就汇编了7篇持“不同意见”的文章。

  “这些文章的主要立意,就是从医院的根本属性出发,认为医疗卫生应该是社会公益事业,不应该强调其经济属性。”一位卫生系统的老干部回忆。

  但传统计划经济模式下的医院管理,这时已显露出诸多弊端,改革已成大势,从1981年至1989年,每隔三四年就有中央文件出台,其中关键性的文件是1984年8月,卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,其中提出,“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好。”

  正是在这一政策下,1985年成为医改的启动年,而此前的则只能算是医院改革,卫生部的一位老干部说,“正式启动的医改,核心思路是放权让利,扩大医院自主权,基本上是复制国企改革的模式”。

  尽管在这一文件中也提出,中央和地方要逐步加大对卫生事业的投入,但在实际中情况正在微妙地变化。

  卫生部原政策法规司一位领导告诉本报记者,当时的大背景是百废待兴,医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十分明确———“给政策不给钱”。

  这一过程中,财政对卫生的投入,在整个比重中开始逐步减少,以江苏省为例,省财政补助占医院工资总额比例,1985年为60.39%,1988年降至31%。

  全国的情况同样如此,统计表明,1980年,政府卫生投入占卫生总费用的1/3,到1990年降为1/4。

  “事情往往是这样,开始做积极性很高,一旦全局铺开时,弊端也出来了。”卫生部原政策法规司的一位领导承认。

  当时开始出现一系列乱相,医生走穴、药方里开出电饭煲等,成为当时议论的热门话题。

  1990年代:市场化声音占主导

  1992年春,中国掀起了新一轮的改革浪潮。

  医改在这一背景下再次提上日程。“建设靠国家,吃饭靠自己”,此时风行各个行业,卫生系统也加入了这个队伍。1992年9月,国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。

  时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求:医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。

  此后,点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物,像雨后春笋般在医疗系统涌现,正是在这一阶段,卫生系统的内部争论日渐兴盛,围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革,两种思路开始针锋相对。

  卫生部原医政司司长于宗河反对医疗服务市场化,他认为经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上,“如果忽视这一点,就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投,谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务,而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。”

  争论的集中爆发,是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化,这番表态随即被认为“思想保守,反对改革”。两派观点在会议上吵得不可开交。
中国医改,向左走?向右走?(组图)
  一个颇有意思的插曲是,这次卫生会议的争论甚至传到国外,哈佛大学教授萧庆伦闻讯从美国飞到中国,专程向卫生部部长陈敏章进谏:“中国千万不能走美国的路,美国医疗业的商业化太严重了,普通美国人苦不堪言。”

  此时究竟医疗界出现了什么状况,导致这么大的争论?或许我们可以从以下几个事例中看出一些端倪。

  1993年投身于医疗器械生意的李益,适逢药品流通渠道市场化,“这医药一放开,不知造就了多少百万富翁。”李益按“行规”,给医生和医院提成,转眼间暴富,积下数千万元身家。

  医学专家丁会文当时任西安医科大学第一附属医院业务院长,那时政府的财政补贴只占医院总收入的10%左右,像他所在三甲医院情况还比较稳定,但不少中小医院就面临着工资都发不出的窘境。

  医院分级管理,正是为了抵消一些负作用,在医政司的力推之下开始实行。但分级管理只是技术性的手段而已,如何解决“路线”之争?整个1990年代,市场化的声音,一直处于主导地位。

  2000年:产权改革的号角

  2000年,在江苏的宿迁掀起了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制———卖医院。五年下来,除两家公立医院,宿迁其他133家公立医院均被拍卖,宿迁政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。

  事实上,早在1999年,辽宁海城已经拍卖了18所乡镇卫生院和3所市直医院,浙江萧山也出售了全部乡镇卫生院,山东的临沂、四川的通江、射洪也开始拍卖卫生院。

  “地方财政卸包袱的冲动,是医改市场化方向的重要动力之一,”一位研究人士认为,“即使单纯从利益格局来分析,地方政府、医院管理者、投资商,都是其中的受益方,而卫生部门利益无疑受损,很简单,医院都卖了,管辖范围无疑大为缩小。”

  恰在此关口,2003年,SARS疫情在全国蔓延,中国开始反思公共卫生体系的漏洞,进而开始检讨整个卫生事业。

  对于宿迁改革的争议,是两派观点的又一次交锋,最后以搁置告终,此后不久,时任卫生部政策法规司司长的吴明江,在全国政协举行的一次医改研讨会上说,在医疗体制改革中,国家要“大踏步”后退,政府只举办部分公立医院。

  “这一讲话,被视为产权改革的号角。”医疗系统一位专家说。甚至还风传,“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院,其他医院将逐步对业外资本开放”。

  “这太让人摩拳擦掌了,”一位受雇于美国医疗投资集团的专家喜滋滋地介绍,至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院,“中国医疗市场可能出现与上世纪70年代的美国相类似的爆发式增长。”

  中国医疗机构投融资论坛也在2004年底向媒体透露,有近百亿元民营和外资即将介入中国的近百家的医院改制工作。当时有统计数据说———到2005年,中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元。

  这是一块多么诱人的大蛋糕,一场盛宴似乎即将来临。

  2005年:市场化非医改方向?

  “市场化非医改方向”,2005年5月24日,卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话,并冠以这个让人注目的标题。

  而医改话题真正被引爆,是在6月20日,当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道,将刘新明“市场化非医改方向”的观点,传递给了大众。

  这一观点,被迅速地解读为卫生部的表态,一时间引起全社会的普遍关注,刘新明的观点是,“看病贵”、“看病难”等现象,根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低,要解决这两个难题,主要靠政府,而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

  此后,《中国青年报》在7月28日又刊出报道,“国务院研究机构称,我国医改基本不成功。”再次引起关注。国务院的这个研究报告认为,医改困局的形成,是将近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的,而之所以出现这种情况,和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关,所以,“核心问题在于强化政府责任”,医改路向选择上应以政府主导、公有制为主导,坚持医疗卫生事业的公共品属性。

  在这两篇报道之后,公众开始纷纷猜测,是否国务院关于医改的政策、方向要作大的调整?

  “医改基本不成功这个判断,相信很多人深以为然。”一位专家认为,卫生部调查显示,我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长,医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题,就足以说明现在的医改已经“撞了南墙”。

  这中间的一个主要根源是投入不足,卫生部部长高强在分析“看病难、看病贵”时,列出了5大病因,其中一条就是“在中国目前的卫生总费用中,大约有60%靠居民自费,25%靠集体负担,政府投入仅占15%”。

  目前对医改的讨论中,矛头均指向市场化,随即有评论指出,既要警惕“市场失灵”,也要警惕“政府失灵”。

  “医改不成功,能否简单归罪于市场化?”分析人士认为,在中国医改中,政府主导与市场化始终扭曲在一起。政府主导,可能兼顾公平,但是效率是难以保证的,同时,市场化效率优先,但是公平又难以保证。

  观察人士已经注意到,7月1日,卫生部部长高强在中宣部组织的形势报告会上,对医改方向的措辞是:既要坚持政府主导,又要引入市场机制。

  但毫无疑问,决策层已经将目光投注到医改问题上,今年全国人大召开时,吴仪副总理曾对医药卫生界委员郑重表态:“本届政府在医疗改革上一定有进步。”

  “新一届中央领导集体,对民生问题十分关注,而在决策思维上,更为注重社会公平。”中央党校一位教授认为,在此背景下,医改进行纠偏、甚至转向的可能性都存在。

  目前最新的消息是,卫生部正在会同相关部委制定新的医改方案,但何时出台,还没有时间表。

  “医改的重要性,怎么强调也不过分,”卫生部原医政司司长于宗河说,“解放前我党在全国范围内获得民心,首先是通过土地革命。在当今的社会转型期,医疗卫生对公民基本健康的保障,就是第二次革命。”(据《南方周末》)

  (金陵/编制)

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