国外医疗体制一瞥

　　近日，卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室主任石光做客人民网，就医疗体制改革的基本问题，接受本网采访并和广大网友交流。―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

　　健康频道：谈到国家的医疗体制也不得不看看现在国外的医疗体制。请石教授介绍一下现在目前比较典型的国外的医疗体制。您看他们有什么不同和他们有什么相同点。

　　石光：谈国外的医疗体制，也比较难。我们可以从它的保障制度来谈，一般来说国外的医疗保障制度，目前国内的分类来说，可能分成像国家卫生服务体系，英国为代表。第二类可能正像社会医疗保险制度，以德国和日本为代表。还有一种以商业医疗保险为主的美国为代表。尤其在发达国家可能是特例，美国是唯一一个商业医疗保险为主的国家，还有一个人们也作为一类，这一类叫新加坡的模式。个人帐户和社会医疗保险结合的模式。其实可能新加坡因为太小了500多万人口而且是一个城市国家，所以借鉴意义不大。

　　英国的服务模式，资金的来源主要靠一般税收，国家的税收来提供服务，国家税收支付医疗费用，同时政府办医院，同时管这个医院，是三位一体的，既是资金的筹措者又是服务的提供者，还是服务的监管者。

　　国内的人对他的看法，因为它是全民免费医疗了，认为我们国家人均一千美金的水平，可能没有这种财力，这是一个考量。

　　第二个考量中国太大了，13亿人口，而且不同地区之间的经济发展水平差异这么大，有人均GDP5千左右的上海北京这样的发达地区，还有人均2、3千的东部沿海地区，还有的健康水平，经济发展水平像非洲一样的落后地区，像贵州这些西部地区，所以认为中国搞这样的体制，可能存在很大的困难。

　　第二种，美国的模式，美国可能50％、60％的人可能有商业医疗保险，可能是雇主替他买的，可能是他自己和雇主共同分担的。同时美国还有一个针对65岁老年人保障还有针对穷人的保障，所以美国的医疗服务的保障体系是一个支离破碎的，以商业为主，同时又有公办的针对特殊人群的脆弱人群的保障。但是同时它又有16％的人口没有保障，大概5千万人口，这样从保障的这个角度来说没有全民覆盖因为不是强制性的，不是国家统一的保障制度，所以大家对它批评很多。这是一个方面。

　　再一个从服务的提供体系来看，美国的医疗机构或者医院大概有15％的是营利性的医院，23％的公立医院，由联邦政府或者是地方政府，州政府举办的医院。剩下的62％是民办的非营利的医院，所以服务的提供是多元化的，由于美国的服务的支付不是单一的支付者，所以费用的控制不是特别，所以美国在医疗花费上，用于医疗的费用占GDP的15％，人均医疗费用大概5500美元。

　　健康频道：英国是多少？

　　石光：英国人均2千美元，占GDP比重是7％。所以英国的费用由于是单一支付，就是国家卫生服务体系作为一个支付人，所以控制费用控制的比较好。所以比较有效率，人们说有效率就是从这个意义上讲，由于全民免费医疗，好多服务提供能力是有限的，所以要排队，英国最大的问题是，由于单一支付，由于是政府单一支付，好多服务提供的能力是受限制的，就要排队，所以英国的排队应该是一个公平的分配等待的机会。比方说牙医关节置换这样的，比如关节置换的手术费用非常高了，所以资源又是国会定的，每年花多少钱是国会定的，不能突破，所以用等待的问题，所以任何一个国家医疗保障制度都没有十全十美的。

　　然后谈一下日本的德国的。

　　日本和德国它的特点就是社会医疗保障，社会医疗保障，医疗保险费是由雇主和雇员共同分担的。而且是国家通过法律强制每个地区参加的，这是一个非常重要的前提。

　　健康频道：跟我们的社会医保有什么区别？

　　石光：我们有社会医疗保障法，而且我们用行政手段希望每个企业都参加。

　　健康频道：我们也有强制性吗？

　　石光：我们是半强制的。因为强制要有法律规定，才有效率，现在用行政手段，所以我说半强制的。没有完全贯彻到强制性。所以现在有些企业就是不参加，你也没有相应的制裁手段。

　　这里面还有一个问题，比方说在日本建立全民医疗保障制度的时候，他的农民占全人口的比重大概40％，在二战以后。当时建的时候，收入水平也不是特别高，但是有一点，我觉得应该从日本的保障制度建立的过程当中能够吸收的一些经验，就是政府只规定一个最低的保障水平，比方说他要求你拿工资的3％，这是一个最低的保障水平。

　　第二就是如果你是一个大企业的职工，只要是500人以上的企业可以建立自己的保障，建立自己的疾病基金，为自己的员工做保障，如果是一个行业协会有3千人以上可以为行业的员工做保障，如果你不属于企业也不属于行业协会，国家替你买这个，而且这个保障水平是非常低的。这样，如果你已经属于一个大企业，已经属于一个行业协会，这些行业协会为了留住人才吸引人才降低成本都会建自己的保障，但是如果不属于其中任何一个机构一个组织，那国家替你买这个，这样就能实行起来，而不是像现在，比方我们现在可能更多的要是强调的是统一的，最低6％，要交6％的费用，个人交1％，这个6％和1％可能对于一些企业来说负担太重了，就是这样的。如果有这样一个基本的平台，同时留出一些灵活的制度空间，让他们去做，可能这样更有利与建立一个全民的建保的体制。这是自己的一些猜想。