医保中断基金归零？误解！

　　医保中断基金归零？误解！

　　深圳有关部门向网民释疑：停保后个人账户仍可用于门诊但住院不报，复保后重新计算封顶线

　　本报讯(记者张小玲)医保中断基金归零？非也！最近有网民在网上发帖反映这一问题

　　统筹基金仅用于住院

　　就深圳某网站最近频繁出现网民发帖反映“医保中断基金归零”问题，市社保基金管理中心昨天专门开会公开释疑。据了解，深圳户籍员工可以参加综合医疗保险加地方补充医疗保险，按本人月工资总额的8.5％缴费，其中单位缴6.5％，个人缴2％，根据参保人年龄的不同，按不同比例分别计入个人账户和统筹基金，个人账户的资金是个人的，多缴多用，主要用于门诊；统筹基金属于全体参保人的，主要用于住院。非深圳户籍员工可以参加住院医疗保险加地方补充医疗保险，按城镇职工月工资总额的1％缴费，不计入个人账户，全部计入统筹基金，只用于住院。

　　“参保时间越长享受待遇越高。”市社保基金管理中心副主任杜斌昨天举例，以2662元×12月=31944元为市上年度镇职工年平均工资举例计算:①连续参保时间不满半年的，最高可享受待遇为1.5万元；②连续参保时间满半年不满1年的，最高可享受待遇约8万元；③满1年不满2年的，最高可享受待遇约16万元；④连续参保时间满2年不满3年的，最高可享受待遇约24万元；⑤连续参保时间3年以上的，最高可享受待遇约32万元。

　　停保个人账户可支付门诊

　　“员工因各种原因停止参保后，个人账户的资金还是个人的，仍可以用于门诊，体现互助共济的统筹基金就不能再享受了。”杜斌解释，如果再重新参保，参保年限从重新参保时间开始计算，“封顶线”因此在一段时间内受到影响。所谓“医保中断，基金归零”，其实是“医保中断，住院不报；恢复参保，重算封顶线”。

　　“养老保险是‘部分积累制’，即用现在的钱养将来的老，所以中断后又恢复参保的，其缴费年限可以连续计算。而医疗保险是‘现收现付制’，用现在的钱看现在的病，特别是统筹基金，是用来互助共济的，当期参保的理应享受待遇，当期没有参保的，就不能享受待遇了。”杜斌解释，这就是“医保中断，住院不报”的理由，否则就会损害全体参保人的利益。

　　封顶线是年度最高支付额

　　针对网民对最高可享受待遇“封顶线”的含义的误解，认为所公布的“封顶线”金额是属于参保人自己的钱。杜斌解释称，实际上医疗保险最高可享受待遇“封顶线”，是指参保人患病住院时，基本医疗保险和地方补充医疗保险最高可支付的一个额度，也是医疗机构临床医生根据病人病情诊断治疗所必须发生的住院医疗费用在一个年度内的最高支付额度。如果患的是大病重病，根据临床需要发生的医疗费用很高，超过32万元，那么即使所发生的这些医疗费用全部是属于社会医疗保险范围内的合理费用，但在一个年度内32万元以上的部分社会医疗保险不再支付。

　　深圳核查全市医保定点

　　设立有奖举报电话，举报人奖金为查实金额的两成

　　本报讯(记者张小玲)医保定点医疗机构滥用药、滥检查、乱治疗、乱用医用材料、乱收费等行为将被重点查处。本月起至11月，深圳将专项检查全市547个医疗保险定点医疗机构，存在严重违规行为的医院将被取消定点资格，行动有奖举报电话为96888(深圳)。

　　据了解，本次专项检查的内容主要包括四方面:一是基本医疗保险基本管理情况；二是基本医疗服务管理情况；三是基本医疗保险用药管理情况；四是基本医疗保险诊疗项目和服务设施管理情况。

　　据介绍，虽然深圳医保基金运转健康，但仍有不少医保定点机构铤而走险，利用各种手段榨取医保基金。比如医院通过给患者多开药、让病人多住院的方式，故意增加医疗开支以追求利润；一些参保人滥用医保资源，没有节约意识，就医频率明显高于非参保人群，并有冒名顶替用医保卡的现象，老子的医保卡儿子用，儿子的医保卡媳妇刷。

　　市社会保险基金管理中心副主任杜斌表示，检查中如查实医疗机构存在严重的违规行为，将被取消定点资格。检查组将对全市定点医疗机构进行项目核查，抽查处方、病历、治疗单等，整个检查考核有24个项目，考核满分为100分。如果医疗机构在提供医疗服务时，没有校验参保人员医疗保险证、卡，病历记载、收费凭证不符合规定的话，将被扣6分，医疗收费标准没有明码标价将被扣3分，如果存在默许冒名就诊的现象将被重扣5分。

　　此外，检查设立有奖举报电话:96888(深圳)。一旦举报内容查实，举报人所获奖金为举报查实金额的20％。