男子避孕

　　男子避孕的可接受性

　　近来公众对男子避孕方法的兴趣显著升高，人们越来越期望男子不仅能与配偶共同分担利益，而且还能共同承担计划生育的风险。近来有关微型避孕药片（micropill）和含环丙孕酮醋酸酯的口服避孕药的研讨给避孕剂方法潜在的风险投下了一丝意外的光芒。由于使用时间越长，风险性也就越高，男女共同避孕将使双方的危险降低。在多次国际人口会议上

　　全世界有1/4以上的夫妻使用男子方法进行避孕，尽管各地的首选方式有所差异（图20.3），但实施避孕的男子比例在不断增加。在荷兰，妻子处于生育年龄而进行输精管结扎的男子的比例从1975年的2%上升至1995年的10%，同期美国从8%升为15%。随文化及所具备方法的不同，愿意实施避孕的男子数目也不同。来自香港和上海的一项调查显示，半数男子愿意服用每日一次的避孕药片；而在爱丁堡和开普敦有2/3的男子同意这一方法。在女子避孕药出现后近40年的今天，男子对新型男子避孕措施的态度也开始了转变，德国的一项调查也显示男子对使用药物避孕可以接受。

　　可能性

　　一般而言，男子参与避孕的自觉性比较高，然而，在男子接受之前，这些避孕方法首先应满足以下要求：

　　1、与相应的女子措施同样有效；

　　2、男、女双方都可接受；

　　3、起效快；

　　4、无副作用，尤其不能影响男子气概、性欲和性功能；

　　5、不影响后代；

　　6、对授精能力的影响为可逆性；

　　7、易于获得，经济便宜。

　　这些标准为现存方法及试验性研究的评估提供了指导作用。这些方法基本上可分为以下几种：

　　1、阻止精子进入女子生殖道；

　　2、抑制精子生成；

　　3、阻碍精子成熟；

　　目前所有现存的方法均属于第一种，而当前的研究主要集中于干预精细胞发育和成熟方面。适用于女子的有效的、可逆的避孕方法非常有限；周期性节欲、避孕套和性交中断的安全性相对较差；而输精管结扎术仅限于男子，可逆性有限。

　　全世界男子和女子所用的避孕方法的分布情况如图20.3。以德国为例，人们常用的避孕方法仅有很少的几种，所有的药物学方法均来自一个原则，即激素避孕。当人们想到应大量减少这种方法的使用时，过度依赖这种方法的危险性已经变得非常明显。这对于新方法的研制提供了足够的动力。由于目前没有可供男子使用的药物避孕方法，对这一领域的研究仍有待于进一步加强。现存的和试验中的方法将在以下章节中给以具体介绍。

　　现存的方法

　　一.性交中断

　　性交中断法的历史最为悠久，完全无副作用，无需其它物品及费用。但使用这种方法时需要灵巧熟练及非常自律，并大大减少了性快感，且失败率颇高，在实践的第一年，妊娠的发生率为18%。

　　二.周期性节欲

　　多种安全期计划生育方法都是建立在周期性节欲的基础之上的。周期性节欲就是把性活动限制在怀孕的几率很低的所谓的“安全期”内。虽然这种方法的前提是对女子月经周期的观察与掌握，但有效的避孕仍然需要男子的自觉配合，性交必需离月经周期尽可能的远、节欲的时间越长这种方法的安全性越高。每年这种方法的失败率约为20%。如果用一个可测定尿液中LH和雌酮-3-葡萄糖醛酸甙水平的可携式监测装置来提示节欲日期的话，失败率可降至12%。一般认为，一个月经周期中平均有13天不安全，这时应用其它避孕方法。

　　当评估性交中断法和周期性节欲时，应考虑到尽管这两种方法的有效性较低，但从人口统计学的角度而言，这些方法对人口的控制也发挥了一定的作用。

　　三.避孕套

　　避孕套是现有的最古老的屏障避孕方法。古埃及人的绘画即描绘了带着避孕套的男子。公元前1200年，克列特宫廷（Minoancourt）就采用鱼膀胱来预防疾病和妊娠。1564年，意大利解剖学家Fallopio描述了使用用药物渗透的亚麻布袋来预防性病。17世纪在英格兰人们首次用避孕套来控制生育。目前尚不能确定避孕套的名字是否源于在查理Ⅱ世时代非常著名，并引入了用羔羊肠避孕的英国医师Condom。但自从问世以来，这种方法迅速传入法国，在巴黎得到了广泛使用，并被称之为“Capoteanglaise”，而在英国则被称为“Frenchletters”。乳胶制成的避孕套可能是美国人CharlesGoodyear在发明了橡胶的硫化工艺后制造的。首位大规模的制造商为JuliusFromm，1920年，该公司日产避孕套150000个。今天的避孕套仍然是以乳胶为原料制成的，其它的替代材料还正在研制之中。1997年WHO/HRP颁布了避孕套生产条例。临床试验认为聚氨基甲酸乙酯制成的避孕套并不适于使用。自1996年以来，在欧洲地区（EuropeanCommunity）出售避孕套必需符合Euronorm600（EN600）规定的要求。

　　即使避孕套符合质检标准，依然有7~13%的避孕套在性交过程中可能会撕裂。避孕套越陈旧，撕裂的风险就越大。另外，性交习惯也有一定的影响，因为有些配偶避孕套撕裂的次数总是多于其他人。

　　关于避孕套避孕效率的报道也各不相同。据总体估计，在使用避孕套的第一年间避孕失败率约为12%，这远较无防护性交的妊娠率（85%）为低，然而又高于女子口服避孕药的避孕失败率（3%）。另外，避孕套使用的时间越长，其有效性越低。这不仅是产品的技术缺陷所致，而且还因为在性交开始直接接触时就必需使用避孕套，并需要经常推动和注意。由于这一原因，许多关系稳定的配偶认为避孕套只是一种临时的避孕方法。

　　人们对于避孕套的接受性随各地社会、文化因素的不同有明显差异。据估计在日本约有4/5的配偶用避孕套进行避孕，而在非洲，妻子年龄介于15~44岁之间的男子的避孕套使用率低于1%。目前在德国约有1/4的育龄配偶采取避孕套避孕（图20。3）。

　　由于艾滋病的流行及对“安全性交”的需求，避孕套作为一种预防疾病感染的方法得到空前的流行。然而，由于其技术性失败率，及感染的危险不仅存在于排卵期，而且还存在于性生活的每一个环节之中，避孕套在预防HIV感染方面的效力远远不及其避孕的效力。Meta分析表明，避孕套在预防HIV感染方面的失败率约为31~50%，因此仅用避孕套来预防这种高度致命的疾病还远远不够。

　　四输精管结扎术

　　输精管结扎术的适应证：与前人观点不同，我们认为避孕性输精管结扎术的适应证非常容易确定。每一达到法定年龄能表示同意的男子都可以决定是否接受出于绝育目的的输精管（或输卵管）结扎术（或阻塞术）。该手术无需特别的医学或社会适应证，但许多实施输精管结扎术的医师需要拥有一定的、能为自身提供后援支持的先决条件。例如，对于需要孩子的配偶，就需要妻子用书面的形式同意维持稳定关系，最终故意的、虚伪的使再授精的机会降至最低。这些措施代表了一些受疾病侵袭的个体的一种偏见，只有这些问题被仔细考虑后才能接受输精管结扎术。这一手续也许可以理解，但并没有命令市民或患者。他有权就他所希望的干预生育方式的效果及风险进行客观的协商。患者善意、但假阴性咨询不应剥夺其决定接受输精管结扎术的可能性。这并没有限制外科医师的权利，减少输精管结扎术的实施。

　　（5）承诺：正如其它外科手术一样，至少应在手术前一天通知并获取患者同意。无需其它修改，人们通常会接受这一手续，不需要妻子或女伴的同意，甚至也不需要她的在场。文献报道，以后再授精的机会用开放率来表示为70~90%。急性并发症有出血和感染，通常极其轻微，很少发生。应参考相关研究告诉患者在过去和最近都曾探讨过的输精管结扎术与其它疾病如动脉硬化和前列腺癌间可能的联系。如果有疑问的话，医师及个人的解释和说明可能会有所帮助。术后的精液分析是必要的。但大多医疗机构并没有常规使用书面形式通知患者，甚至也没有坚持书面的同意报告。然而，在给患者制订的计划中应记录通知性协商的内容。