老年男子更年期综合征

　　在男女老年最重要和最明显的性别差别与生殖器官有关。女性的生殖功能老化进程以性激素快速降低为特点，表现为停经；与此不同，男性会出现大部分激素缓慢而持续的降低。在老年男性，内分泌的改变和内分泌功能的降低包括睾酮、脱氢表雄酮,、促甲状腺激素、生长激素、胰岛素样生长因子-I,和褪黑激素等。另外，性激素结合球蛋白随年龄而增加，从而导致游离生物学活性雄激素浓度的进一步降低。

　　老年随着年龄增长，出现雄激素产量降低并伴有身体衰老，这一过程精确的病理生理机制目前还没有完全弄清楚。睾酮降低和老龄化身体衰老都可以被一些急慢性病变、相应的治疗、体重降低和／或失代偿的代谢性应激等情况所加重。尽管随年龄老化男性血清总睾酮激素水平存在降低的趋势，但大多数男性的总睾酮水平还是在正常范围内。因为性激素结合球蛋白水平的升高与总血清睾酮水平的减低同时出现，游离睾酮的浓度随着年龄的增加会更快地降低，估计大约20％的60－80岁男性和33％年龄在80岁以上的男性的血清游离睾酮浓度在正常范围以下。老年男性游离睾酮降低的生物学影响被称为“男性更年期”。一般认为，男性更年期对机体有明显的影响，表现在体能（有氧运动）下降，肌肉力量和数量减少，骨密度下降，心理承受能力变差，性欲和性功能降低都。今天大多数的医生都提出使用症状而不是绝对睾酮水平来确定是否有老年男性性腺功能减退，因为对于老年男性的正常雄激素水平并没有达成共识。而且，并不能仅仅根据游离睾酮水平降低就对那些没有症状的男性进行男性激素替代治疗。因为雄激素对多个靶器官起作用，而且每一个靶器官对雄激素的诱导作用都有不同的阈值，所以需要考虑的是综合症状，而并不仅仅是一种症状。局部睾酮代谢的差别性是产生睾酮诱导作用阈值存在器官差异性的可能原因。睾酮是睾丸的主要产物，它以一种复合物的方式作用于许多靶器官，并可以直接作用于核内的雄激素受体，通过转变为双氢睾酮（它作用于雄激素受体的能力是睾酮的两倍）或通过转变为雌二醇（它作用于雌激素受体）而间接起作用。这些不同的代谢途径和作用于靶器官的不同模式（也称为“内在分泌”）使我们在评价激素的作用时会产生一些困难。无论如何，预防性治疗在广泛推广之前，需要经过仔细设计和分析研究来明确对雄激素水平降低的中老年进行替代治疗的优缺点。

　　二、睾酮补充疗法

　　通常用于妇女绝经后的激素替代物、雌激素类似物不能用于老年男子，如果有潜在的或明显的睾酮低下的临床表现，且年轻人晨起血清睾酮水平低于正常值12.0nmol/L，应考虑睾酮替代治疗可以显著改善生活质量。虽然雄激素拮抗剂用于治疗前列腺癌，目前雄激素补充疗法与对前列腺癌相关性研究结果表明，睾酮补充疗法并不引起前列腺癌，但是已经存在的前列腺癌可能加重的可能性，所以雄激素补充疗法之前必须严格筛查前列腺癌，包括直肠指诊，超声波检查以及检测血清PSA水平。

　　对于老年人，睾酮不但对维持第二性征、性欲及性交能力非常重要，而且与情绪及认知功能、红细胞生成、骨代谢、蛋白质合成、肌肉和脂肪分布有关。睾酮对维持老年人性生活及许多器官的功能十分重要，睾酮水平的降低与性欲、性交能力减退、疲乏、肌肉减少、骨质疏松和中度贫血等有关。动脉粥样硬化、糖尿病引起阴茎勃起功能障碍，尤其阴茎的血管病变及小骨盆的神经病变常引起勃起功能障碍。近来研究发现中老年男子雄激素水平随着年龄的增长而降低，并伴随性欲、性交能力减退、疲乏、肌肉减少、骨质疏松和中度贫血等症状临床上诊断为男子更年期综合征，可选择胸激素补充疗法。

　　一般随年龄增长则肌肉减少，性腺功能低下的年轻男子肌肉亦减少，使用睾酮替代治疗后肌肉可恢复强健。老年人短期使用睾酮替代治疗可使腹部脂肪消耗增加而身体变瘦。研究发现，随着健康志愿者年龄增长，睾酮水平的下降伴有身体脂肪比例的增加。而给性腺功能低下的患者予以充分的睾酮替代治疗后，由于不存在年龄依赖性的睾酮降低其体重及脂肪比例并未发生改变。

　　是否长期使用睾酮替代治疗可遏制年龄或疾病依赖性的体质下降仍不明确，用睾酮替代治疗膝关节矫形病例的初步结果证实其确有疗效。睾酮在许多自身免疫疾病中发挥保护作用，与年轻男子相比，老年男子自身免疫病的发病率高，在女子及性腺功能低下的男子发病率较健康男子高，然而有几种自身免疫性疾病经睾酮治疗后缓解。人们仅仅在近几年才认识到骨质疏松不仅是绝经妇女也是老年男子严重的健康问题。对老年男子进行继发性骨质疏松的诊治必须考虑雄激素水平的变化，因慢性阻塞性肺疾患接受可的松治疗而患有骨质疏松的患者联用睾酮后骨密度增高。短期的研究表明睾酮缺乏的老年患者经睾酮治疗后身体及心理健康均有改善。第一次为期36个月的大宗病例的安慰剂对照研究证实，经皮睾酮替代治疗可使老年男子肌肉量及骨密度增加，受试志愿者自我感觉体力改善。基础睾酮较低的老年男子骨密度增加尤其明显，而基础睾酮正常者仅表现出骨皮质密度增高。

　　尚无资料证实睾酮替代能降低前列腺癌的发病率，雄激素影响前列腺生长的分子机制仍未完全阐明。雄激素对正常前列腺的生长非常重要，缺乏雄激素则前列腺正常的功能和形态大小都难以维持，外源性睾酮替代治疗可使其前列腺生长至同年龄健康人的大小。令人吃惊的是，一项回顾性研究发现，接受睾酮替代治疗多年的老人其BPH症状发生率较未接受治疗的对照组更低。众所周知雄激素可明显刺激前列腺癌生长，因此是雄激素替代治疗的禁忌症，但已有用雄激素替代治疗前列腺癌的病例报道。在应用雄激素替代治疗前，应进行直肠指诊及经直肠超声检查以明确前列腺有无病变，在用雄激素替代治疗期间，每隔六个月应做一次PSA检查。大剂量睾酮替代治疗可导致红细胞增多症，血细胞比容增大，因此治疗期间应定期检查血细胞比容。为避免红细胞增多症的发生，根据检查结果减小剂量或改用经皮给药，甚至立即停药。

　　睾酮制剂有多种多样，过去常用的甲基睾丸素由于肝脏毒性作用很少使用，目前推荐的首选的口服剂型为十一酸睾酮（安特尔，Androdil)，该药脂溶性强，可通过乳糜管直接吸收入血，无肝脏毒性作用，血药浓度较稳定长期口服安全有效。许多研究证明该药显著提高血浆雄激素水平，显著改善老年人更年期各种症状。

　　三、其它激素替代治疗

　　睾酮减少并非老年人体内唯一的内分泌改变。近年来人们对于GH和IGF-I的减少给予了更多的关注，认为GH的减少可引起老年人身体组成成分的改变。随着重组生长激素的出现，GH替代治疗已成可能。对照研究表明，GH低下的男子经生长激素替代治疗后合成代谢增强，腰椎骨密度增高、肌力增强、脂肪减少。对长期锻炼的老年人应用生长素并不能使肌纤维肥大或组织GH-IGF表达增强，说明衰老引起的生长素缺乏并不抑制骨骼肌对锻炼的反应。但可引起糖耐量降低、血压升高和体内水过剩。因此，长期应用生长素替代治疗的病人易患高血压、糖尿病及心肌肥大。由于肢端肥大症病人结肠息肉及结肠癌的发病率显著增高，不能排除生长素替代治疗诱导恶性生长的可能。同样，血清IGF-I浓度高的男子前列腺癌的发病率升高。对生理性的老年人生长素减少无需生长素替代治疗，应用人工合成生长素释放激素类似物（GHRH）、IGF-1进行替代治疗的有关对照研究尚无报道。生长素、生长素释放激素及IGF-I替代治疗尚属试验性质，应在现有知识的基础上并设立对照的情况下慎重进行。最初的临床对照研究发现，DHEA替代治疗可诱导IGF-I升高，70%的病人称一般健康状况改善。进一步研究证实，DHEA替代治疗还可激活老年男子和绝经妇女的免疫系统，单核细胞、活化的淋巴细胞、自然杀伤细胞增多。而更大规模的安慰剂对照研究并未发现应用DHEA有什么好处，对DHEA治疗的效果有待进一步研究。黑色素替代治疗可改善老年人睡眠质量。近来有媒体报道黑色素可预防肿瘤，但这一效果尚无人体试验予以证实。

　　一些妇科专家倡导对老年男子进行雌激素替代治疗，认为雌二醇能改善BPH症状以及阴茎勃起功能障碍，使LDL-胆固醇水平降低，而且，关节疼痛、胰腺功能低下、心律失常有所改善。上述结论来自一项没有安慰剂对照的设计比较模糊的研究。一些病人因乳房疼痛而终止治疗。这一替代治疗没有生理学依据，其效果可用暗示及自我暗示对心理的影响来解释。在一项为预防冠心病、治疗前列腺癌而应用大剂量雌激素的临床对照研究中发现血栓形成及心血管并发症显著增多，而且较高的雌激素水平更有助于BPH的发生。因此，就目前的医学知识发展水平尚难以对雌激素替代治疗的利弊做出客观的结论。

　　关于老年男子生殖及内分泌的许多问题仍在讨论之中，更深入的进行老年男子生理学的研究十分必要。就人们目前的知识水平，随意使用雄激素或其它激素进行替代治疗的行为都有欠负责。更进一步的研究，尤其各研究所之间合作，用长期的前瞻性安慰剂对照研究探讨雄激素替代治疗的疗效及副作用，这一工作亟待进行。