12月1日，医保新规庇护外来工

　　12月1日，医保新规庇护外来工

　　该办法惠及外来工、个体户、灵活就业者，月缴108.4元一年最多可报销住院费27万余元

　　重点

　　12月1日，《广州市城镇灵活就业人员医疗保险试行办法》(以下简称《办法》)将正式实施，这是记者从昨日召开的广州市政府新闻发布会上获悉的消息。

　　在2005社保年度内(2005年7月－2006年6月)，外来工(与个体经济组织建立劳动关系者除外)、个体户、灵活就业人员每月只需缴纳108.4元，住院费用一年内最多便可报销27.408万元，政策将惠及150万人。

　　《办法》降低参保门槛，以较低的缴费率尽可能多地吸纳灵活就业人员和非本市户籍从业人员参保，从“保大病”起步，逐步向“统账结合”过渡，适应不同群体的实际经济承受能力，在体现多层次保障的前提下，保持制度的统一性，以利于维护社会公平。

　　1　适用对象

　　部分外来工无福入医保

　　(一)本市城镇职工基本医疗保险统筹区域内、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围，并具有本市城镇户籍的下列人员：

　　1.以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员；

　　2.自由职业者；

　　3.个体经济组织业主及其从业人员。

　　(二)与用人单位(个体经济组织除外)建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，由用人单位自主选择整体参加“住院保险”，也可按基本医疗保险规定参加统账结合模式基本医疗保险。

　　2　缴费标准

　　按4％每月缴住院保险费

　　灵活就业人员参加“住院保险”，应当同时参加重大疾病医疗补助，缴交相应的医疗保险费用。

　　(一)“住院保险”费：以上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月按4％的标准缴费。

　　(二)重大疾病医疗补助金：按每人每月5元的标准缴费。

　　(三)退休人员过渡性基本医疗保险金：参加住院保险的人员达到法定退休年龄、且符合退休条件的，如果参加住院保险年限不足10年的，在办理退休时需由用人单位或个人一次性补缴过渡性基本医疗保险金，视同缴交10年基本医疗保险费。缴费标准为上年度本市职工年平均工资的75％，已参保缴纳住院保险费的年限相应抵减。用人单位一次性缴交过渡性基本医疗保险金确有困难的，可以经批准按月分期缴交，缴交标准为上年度本市职工月平均工资的7.5％。按月缴交最长不超过10年。

　　社会(即失业期间)申办退休人员缴纳过渡性基本医疗保险金办法：养老保险缴费年限(含视同缴费年限，下同)在2001年12月1日前满25年，其过渡性基本医疗保险金由各级政府专项资金全额资助100％；满20年不满25年的，由政府资助50％，本人缴交50％；不满20年的，其过渡性基本医疗保险金全部由个人支付。

　　在享受政府资助时，原已参加基本医疗保险的年限，以及在原单位解除劳动关系时应计发给其本人的过渡性基本医疗保险金的年限，作相应扣减。应由本人缴纳的过渡性基本医疗保险金的年限及其已领取的过渡性基本医疗保险金的年限，以其退休时上年度本市职工月平均工资的7.5％为标准，由其本人相应补足。

　　3　缴费对象

　　部分外来工免费享医保

　　按照办法规定，城镇个体经济组织中具有广州市城镇户籍的业主及从业人员、用人单位及其非本市城镇户籍从业人员应当以整体形式参加“住院保险”，以整体形式参保的人员由用人单位或个体经济组织业主缴交。

　　其他灵活就业人员可以以个人身份参加“住院保险”，参加住院保险须同时参加重大疾病医疗补助，以个人身份参保的由个人缴交。

　　4　保险待遇

　　住院和两类门诊有补助

　　灵活就业人员享受本市城镇职工基本医疗保险金规定的住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病基本医疗保险待遇，并按规定享受重大疾病医疗补助待遇。具体待遇如下：

　　(一)支付范围：

　　基本医疗保险统筹基金只支付符合本市基本医疗保险《三个目录》(即：药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准目标)规定的医疗费用。

　　(二)起止时间：

　　1.等待期：参保人员从参保缴费的第7个月起开始享受相应的医疗保险待遇。但下列参保人员从缴费的次月起开始享受医疗保险待遇：

　　(1)“住院保险”实施后3个月内(含3个月)参保的人员。

　　(2)原已按规定参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加“住院保险”的人员。

　　(3)符合享受医疗待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、并继续参保缴费的人员。

　　2.参保人员停止缴纳医疗保险费的，从次月起停止享受医疗保险待遇。

　　(三)住院医疗待遇：为防范“小病住院侵占统筹基金”的风险，并建立医疗费用分担机制基本医疗保险将参保人的住院基本医疗费用分为“四个费用段”，由参保人和医疗保险统筹基金共同分担。

　　(四)门诊特定项目医疗待遇：

　　1.门诊特定项目范围：患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗；患尿毒症进行门诊透析治疗；肾移植手术后进行门诊抗排异治疗；在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗；在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗。

　　2.门诊特定项目医疗费的起付标准：

　　(1)患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗，患尿毒症进行门诊透析治疗，肾移植手术后进行门诊抗排异治疗，终身只需支付一次1000元的起付标准费用。

　　(2)在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗，每次起付标准为：在职职工500元、退休人员350元。

　　(3)在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗，全年累计起付标准为：2000元。

　　3.共付段医疗费的分担比例、封顶线以及重大疾病医疗补助标准等规定，均与住院医疗费用相同。

　　(五)指定门诊慢性病医疗待遇：

　　本市医疗保险指定门诊慢性病现有：恶性肿瘤化疗、放疗辅助治疗，糖尿病。其医院费用由基本医疗保险统筹基金按如下标准支付：

　　1.恶性肿瘤化疗、放疗辅助治疗：属于规定范围的辅助治疗费用，统筹基金每月最高支付限额为上年度本市职工月平均工资的30％(2005年度为775.5元)。

　　2.糖尿病：属于规定范围的药品费用，由统筹基金支付70％，每月最高支付限额100元。

　　(六)其它待遇：

　　1.缴费年限：参加“住院保险”的缴费年限计算为本市城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

　　2.退休待遇：参加“住院保险”的人员退休后，符合本市城镇职工基本医疗保险相关规定的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

　　对话

　　外来工以整体方式参保

　　市劳动和社会保障局局长张杰明解读试行办法

　　6个月等待期规避风险

　　记者(以下简称记)：广州市的外来工若按照《广州市城镇灵活就业人员医疗保险试行办法》(以下简称《办法》)参加医疗保险，是否必须通过所在的工作单位整体参保？

　　张杰明：是的。在企业工作的非本市户籍的外来工要以整体的方式参加医疗保险。

　　众所周知，医疗保险是一种风险比较大的险种。如果任由个人来选择是否参加医疗保险，那么将会出现有个别人在患病时就参保，病愈时就停保的情况。保险基金将无法维持。

　　灵活就业人员流动性大，难以强制参保。如果发生上述的情况，这种逆向选择所造成的道德风险将给基本医疗保险基金带来一定的压力，必须采取有效的措施加以规避。(在本次实行的《办法》中，规定了6个月的“等待期”。)

　　“等待期”设定多长合适，我们经过了反复论证。由于住院保险的缴费标准较低，以2004年本市社会平均月工资2585元计算，参保人员每月缴费金额为103元(按上年度本市职工月平均工资的4％缴纳。至2006年6月，为103.4元／月)。

　　在这样的费用额度下，等待期太短就达不到防止逆向选择和规避道德风险的目的，太长又削弱了保障力度。经过测算，并参照其他城市的做法，广州市确定的等待期为6个月。

　　近6万自由职业者将受惠

　　记：《办法》第十条规定：“……用人单位也可为非本市城镇户籍从业人员，选择整体按照本市城镇职工基本医疗保险规定参加“统账结合”模式基本医疗保险，并享受相应的基本医疗保险待遇。”这一条款有怎样的实际意义？

　　张杰明：据了解，截至2004年底，广州市城镇个体经济从业人员约35万人，与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员约110万人。此外，还有相当数量的城镇灵活就业人员。其中，本市已参加基本养老保险的非本市城镇户籍从业人员(含本市农村户口人员)约为63.91万人，个体经济组织业主及其从业人员(含非本市城镇户口人员)约为6万人，自由职业者约为5.95万人。

　　《办法》出台以后，如果说，有些企业把已为职工参加的城镇企业职工基本医疗保险转为城镇灵活就业人员医疗保险，从做法上来说也是符合规定的。

　　医保基金不会受到冲击

　　记：12月1日开始实施的这一《办法》将覆盖适用于广州市多大数量的人群？如此数量庞大的人群参加到医保当中，是否会对广州市的医保基金造成冲击？目前，医保基金的结余情况怎样？

　　张杰明：即将实施的这一《办法》的覆盖面是相当大的。尽管有这么庞大的一个人群加入到医疗保险基金的覆盖人群中来，但不会对基金造成冲击。目前，广州市医保基金都力求当期平衡。参保的人多了，确实会对医保基金带来一定的压力。但参保的人多了，医保基金的收费数量也会相应增加。所以收支是可以保持平衡的。

　　从2001年12月1日启动以来，广州市医保基金总体上一直保持收支平衡，且略有结余。审计局近期对医保基金的管理以及收支等做了一个审查，他们得出的结论报告也是这样说的。

　　不入医保医疗费也有着落

　　记：《办法》出台之后，是否会解决一些企业的顾虑，让他们更多地为这些非本市户籍的人参保？公务员参保的有关办法目前是否已经制定，何时能出台？

　　张杰明：根据我们的了解，很多拖欠医保费的企业都是一些困难企业。他们并不是说专门拖欠某一个人的医保费用。这种情况不会出现。因为我们采用整体缴费的制度。

　　医保费不缴并不意味着这些职工就没有解决医疗费用的途径。不缴就到企业去报销。医疗保险启动之前，包括现在事业单位也还没有参加医疗保险。但这并不意味着我们看了病就没有地方去报销。没有参加医保的单位，职工有了医疗费用就到企业去报销。公务员参加医疗保险的办法正在申报过程中，明年可能会有一个结果。

　　本版采写：本报记者　陈实　通讯员　陈伟秋　林甲松

　　图：

　　新办法实行后，医保将向更多人敞开大门。　本报记者　吴峻松　摄