低成本、高效率地为农村居民提供有效的医疗保障服务，是当前我国农村建立医疗保障制度，实现人人享有健康的基本前提。为了有效测算目前正在试点的不同农村医疗保障制度试点直接运行成本，2004年初，受世界著名卫生经济学家、美国前总统克林顿卫生经济顾问萧庆伦的委托，贵州大学教授张星伍和他的硕士研究生组成农村医疗保障制度创新课题组，在贵州选取由中国农村医疗项目小组正在实施的开阳县冯三镇农村互助医疗模式试点、由中央政府推动的独山县基长镇新型农村医疗保障模式试点、由地方政府自筹资金开展的结合农
村互助医疗和新型合作医疗特点的白云区沙文镇模式试点，进行直接管理成本诊断研究。结果发现，由于受多种因素影响，目前调查点农村医疗保障模式每百个农村居民分摊直接管理成本，一般为453元至657元，高于商业医疗保险要求控制成本的1至8倍;三种模式中最低的一种直接管理成本支出也高于商业医疗保险支出约50%，最高者则达4倍左右。
长期以来，人们对农村医疗保障制度运行成本的关注，远远低于制度建设本身，由此形成在农村医疗保障制度创新过程中重投入轻成本、重模式创新轻运行效果的现象。由此不仅导致我国在20世纪80年代以前，在政府重视下建设起来的农村医疗保障网在市场经济冲击下彻底失败，而且也导致改革开放以来政府为建立农村医疗保障制度所作的努力多次受挫。更为严重的是，目前农村医疗保障制度推行不到两年，部分试点地区也出现边际收益递减迹象。显然，如果我们不能找到农村医疗保障制度建设中直接管理成本开支过大的诱因，不积极寻找有效解决办法，那么这项制度是否需要由政府统一组织推动就是一个值得怀疑的问题。
课题组通过调查数据分析，发现当前导致农村医疗保障制度直接管理成本过高的诱因，一是各种模式以县区甚至乡镇为保障基金统筹单位，农村医疗保障制度在筹资低层次运行，统筹经营成本过大。由于层次过低，自愿入保人数难以满足保障基金大数法则要求。加上农村外出务工人群中青壮年劳动年龄人口占有较大比重，青壮年劳动力游离于农村医疗保障之外，导致农村医疗保障统筹基金抗风险能力降低，何况农村医疗基金同样存在任何保险机制都必然存在的逆选择问题，由此必然加大管理成本，制度推行成本难以降低。二是目前各试点地区医疗保障组织机构不健全，人员编制尚未完全落实，而且大多为借调人员，很难像商业医疗保险组织一样形成具有团队合力的专业化医疗保险队伍。而且农村医疗保障制度组织内部管理手段落后，管理方式粗放，大多实行人工结算，而农村居民疾病诊治后报销的比例和频率增加，无疑又推动了组织管理成本增加。三是当前农村医疗保障制度创新，既存在只“保大病，不保小病”模式，又存在“保大病为主，兼顾小病”模式，还存在“既保大病，又保小病”模式。多种模式对农村居民的吸引力不同，由此形成的基金总量及管理成本也会有很大差异。尤其在当前农村社会正式社会组织不发育，农村居民受传统习俗和文化影响远甚于城镇，农村医疗保障制度创新的宣传发动成本远远高于城镇居民的条件下，加上目前对供给方缺乏有效监督机制，道德风险过大，必然引起直接管理成本占基金比重过高。四是目前在农村医疗保障制度建设试点的宣传发动中，人们一般过度注重疾病发生后诊治成本降低的宣传，而忽略保障机制中重塑健康的本质功能，结果不仅导致农村医疗保障制度建设中逆选择行为增加，而且也导致在政府价格补贴形成后医疗费用降低的条件下，需求不升反降现象。五是当前农村医疗保障制度创新从医药放开到医药分离下的统一寻价邀标，致使部分村医利益受损，由此形成制度创新阻力。六是目前在农村医疗保障制度设计中引入的起付线、分段按比例报销和封顶线等制度，实行医疗保障定点限额报销制度，村卫生室、乡镇卫生院、县医院都规定有不同的报销比例，年门诊费、住院费也规定有不同报销额度，年累计报销也有最高限额，而且受益人群报销规定必须出示医疗证、身份证，手续繁杂，管理成本加大。此外，目前农村医疗保障制度和农村医疗救助制度分开运行，同样使制度操作难度变大，医疗额外成本增加高。
解决问题的途径，一是提升基金统筹层级，在更大区域范围内严格遵循“低风险、广覆盖”的保险运行规律，增加基金总量，提高规模收益。二是建立农村医疗保障信息化管理平台，尤其是加快县、乡两级信息化建设，实现计算机联网。通过计算机网络，建立农村居民疾病诊治的适时冲销制度。这样不仅可以增强资金运作的透明度，取信于民，而且能有效降低管理成本，提高制度运行效率。三是在农村推动与城镇医疗卫生系统同步的体制改革，同时借助农村民间传统文化习俗的影响、通过相互传递的自组织系统，制定乡规民约，克服宣传发动障碍，以提高宣传发动效果，降低直接管理成本在基金中的比重。四是尽快展开农村居民疾病诊治偏好调查，借助农村互助共济传统路径依赖，提高制度的吸引力，增强制度的功能，从而有效降低农村医疗保障制度直接管理成本。五是有关部门应充分考虑村医实际收入下降的情况，建立适当的补偿机制，以增强制度的创新合力，降低制度推行成本。六是从为农村居民提供优质高效服务出发，增强制度公信力，改善农村医疗卫生状况。同步推进农村医疗服务体系改革，对农村医疗保障制度和农村医疗救助制度进行有效整合，把农村医疗补助资金和农村医疗救助资金合并为农民医疗保障补助资金，建立农村居民医疗保障共管基金，以便统一管理、统一使用，以简化农村医疗保障制度设计，降低制度运行成本，提高制度运行效率。
作者：辛怡 魏来 李玉梅来源：金黔在线—贵州日报
