评论：社区卫生服务中心是医改突破口

　　近日里广州市卫生局将出台新的改革举措，这一次把改革的重点放到了社区卫生服务中心。新政策有二:一曰:“药品零差价”。即由政府牵线，药企对社区卫生服务机构实行单独生产、配送，避免中间环节和差价。凡在社区医疗服务中心建立健康档案的辖区居民，都可以按医院进价购买药品。二曰:“收支两条线”。即医院的服务收费全部上缴；医院的支出则由政府来保障，医务人员的收入分配和医药收费脱钩。

　　这些新的改革措施在社会上引起了反响，有人认为:现在医疗制度是偏向激励性的，医院在效益的驱使下会用心提高医疗水平、改善设备等，如果实行新措施，会不会失掉激励性的一面。

　　要正确认识广州市新医改措施的积极意义，可能要走出三个认识的误区:

　　第一，要认识在当代社会中医疗卫生问题的社会意义。在20世纪中期以前，结核病、麻疹、霍乱等烈性传染病是人类的头号杀手。后来，因为疫苗和抗生素的广泛应用，到了20世纪中期，大部分传染病得到了控制甚至被消灭，慢性病取代了传染病成为健康的主要威胁。与传染病相比，慢性病有两个重要的特征:其一，致病原因主要是受到生活方式和社会环境的影响；其二，慢性病只能控制而不可治愈。中国社会显然对医疗卫生领域的深刻变化以及医疗卫生社会意义的扩张认识不足，误认为只要到设备好、技术好的大医院就能把病“治好”。而我们的某些政策，譬如选择“定点医院”，则强化了老百姓的这种心理。

　　第二，既然影响健康的主要因素是社会环境和生活方式，那么在最贴近百姓生活的社区建立一个社区卫生服务中心的重要性就不言而喻了。我们不是要在社区中再建一个坐等病人上门的医院，而是建一个提供建立健康档案，宣传健康知识、定期检查身体、治疗常见疾病、转介疑难病症、预防传染疾病等一揽子服务的卫生服务中心。只有这样，才能大大降低医疗成本，“全民医疗保障”的目标才可能实现。当然，与社区卫生服务中心相配套的还应该有一个“非营利”的或“评价”的公立医院系统，两者之间要有一个“双向转诊”的关系。

　　第三，展望世界，发达国家(美国除外)实行的都是有由政府负责的基本医疗保障制度。而美国，虽然实行的是让雇主和雇员共同向保险公司投保的市场化医疗保险制度，但政府还是要用不菲的财政支出把对“穷人”和“老人”的医疗救助责无旁贷地背起来。何况，在发展中国家如印度、巴基斯坦、巴西等国都已建立政府负责的全民医疗服务制度。相比之下，中国的医疗公平问题有待改善，世界排名为倒数第四。

　　基于这三点认识，我们再来回答关于“激励性”问题的诘问。当把医疗产业化、市场化作为改革的方向时，医院追求的何止是“激励”二字，其行为实际上已经与“利润最大化”的企业别无二致。另一方面，在医疗这个特殊领域，市场的价格机制是失灵的。因为医患双方在信息和权力方面的截然不对称，患者不可能与医生和医院讨价还价，所有的医疗措施及其产生的费用都是供方说了算，这难道还会有一个好的“市场”存在吗？眼前的“看病难、看病贵”就是在这样的利益格局中造就的。

　　上世纪90年代，国家政府囊中羞涩，采取措施以紧缩财政支出。医疗卫生领域的投入也大量减少，同时给开了个“创收”的口子，试图以市场化的路子来解决问题。“政府失灵”使医疗卫生领域出现了很多问题。经过多年的实践，“市场失灵”又使我们走到问题的起点，如今广州市决定从建立社区卫生服务中心入手进行医疗体制改革，应该是一个明智的决策。

　　此前，广州市一些社区卫生服务中心已经在医生进社区实行分片管理、为居民定期提供健康咨询、组织预防指导、有针对性地细化服务(老人、儿童)、开设家庭病床等方面积极探索和实践。在讨论中，公众也为新的医改措施出了许多好主意，譬如:实行“收支两条线”后，应该使医务人员不再受“费用”、“利润”的干扰，要把考核标准从过去的营业额转变成为群众服务水平的高低、质量的好坏，他们的收入应该与此挂钩，而不应因为在基层工作就拿“低薪”。也应该通过各种渠道、采用各种办法使有能耐的医生下到社区来。

　　我们期待广州的改革试验取得积极成效，市民早日看病不难，看病不贵。 （编辑：付刚）