中外专家直面现实话医改

　　中国的医疗卫生体制改革问题始终是一个敏感的话题。与一年前首届中国健康产业高峰论坛一样，今年9月16日在中欧国际工商学院举行的第二届中国健康产业高峰论坛上，出席论坛并发表演讲的政府官员们依然对媒体讳莫如深。

　　他们一再强调不要公开自己的姓名和身份，其中一位官员解释：“怕惹麻烦”。更有意思的是，几位官员还要求主办方把论坛速记稿中自己的那一部分删掉。

　　事实上，中国的医疗卫生体制改革正面临着巨大的挑战。去年7月29日，记者独家报道了由国务院发展研究中心和世界卫生组织联合发布的一份报告称，中国过去10年的医疗卫生体制改革“基本不成功”，引起社会广泛关注。

　　业内人士指出，中国医疗卫生体制失灵的主要症状表现为：医疗服务缺乏公平与公正性、政府资金使用效率低下。

　　当前医卫体系存在严重不公

　　殷大奎是惟一愿意公开自己姓名的演讲者。这位国家卫生部原副部长现在的身份是中国医师协会会长。他演讲的题目是《建立公平高效的卫生医疗服务体系》。

　　他列出的一组数据让论坛的听众吃惊不已：

　　我国卫生总费用只覆盖20％人口的卫生服务；

　　1998年全国卫生服务调查显示，我国87．4％的农民完全是自费医疗，37％的患病农民应就诊而未就诊，65％的患病农民应住院而未住院；至1989年，我国农业合作医疗覆盖率下降到只有4．8％，直到1995年也只恢复到15％；

　　2000年，ＷＨＯ进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四(188位)；

　　2003年，卫生部第三次国家卫生服务调查，患病群众48．9％应就诊而未就诊，29．6％应住院而未住院，44．8％城镇人口和79．1％的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1．3亿人，享受公费医疗人数为5000万人；

　　2005年，新型农村合作医疗试点1．56亿人；

　　中国政府投入的医疗费用中，80％是为了850万以党政干部为主的群体服务的(中科院调查报告)；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。

　　一系列数据表明，中国目前的卫生医疗服务体系存在着严重的不公平现象。

　　看病难看病贵根源何在

　　国务院发展研究中心的专家Ａ表示，虽然过去20多年中国的医疗卫生体制进行了全面变革，但是进一步改革医疗卫生体制势在必行。

　　殷大奎表示，看病难、看病贵的根源，在医疗卫生体制和运行机制——

　　首先，不重视社区医疗卫生水平。70％至80％的病人，首先应该在社区解决。但现在社区医疗水平低，老百姓对社区医院不信任。其次，广大农民的医疗卫生保障问题没有解决。第三，公共卫生体系建设不足。

　　世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也指出，中国的公立医院要通过病人付费拿到医务人员工资的50％至90％，导致医院增加临床服务量，而提供的预防和基本服务不足。

　　哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立也认为，政府应该把一部分医院的财政包下来，避免医院的创收压力，同时，把其他医院放开，实行税收和行政监管。

　　有意思的是，来自不同部委的政府官员的观点不尽相同。一位官员认为，我国城镇医疗基本保障应该从保住院和门诊大病做起；而另一位官员则认为，选择医疗卫生服务的干预重点应该是公共卫生服务、成本效益好的基本临床服务和适宜的技术。

　　政府投入不足是否是关键

　　“政府对医疗卫生事业的投入不足”是与会者的共同看法之一。

　　“我国人口占世界总人口的22％，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％；政府投入不足，财政投入占医院当年支出的比重，省级以上医院在5％，市县医院一般在1％，乡镇卫生院在1％至5％之间。”殷大奎说。

　　他提供的数据还显示，2003年，中国医疗总费用6600亿元，政府只负担17％。而欧共体为80％至90％，美国为45．6％(老人、穷人、残疾人全免费)，泰国为56％。众多发展中国家如印度、古巴、朝鲜、苏丹、缅甸等实行全民免费医疗。

　　世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也指出，中国政府对卫生服务提供的资金非常不足。他说，2／3以上的中国人口要靠自己支付医疗费用，占卫生总支出的56％。2004年12月第三次全国卫生服务调查显示，我国医疗服务成为居民第三大消费。

　　卫生部官员Ｂ提供的数据也证明了这一点——政府预算支出在中国卫生总费用的比例，已从1978年的1／3左右下降到2003年的17％，而居民卫生支出则从1978年的20％上升到2003年的50％以上。

　　“中国的经济能力不可能满足所有医疗卫生需求。”国务院发展研究中心专家Ａ说。殷大奎对此表示认同：“任何一个国家，由政府把医疗卫生包下来都不可能。”

　　不过，卫生部官员Ｂ却认为，中国的经济能力可以承受，但问题是现在政府投入不均衡，“教育大多投资在重点院校，医疗则大多投资在重点医院，我们是要雪中送炭还是要锦上添花？”国务院发展研究中心专家Ａ也认为，医疗卫生体制的核心是医疗资源分配。

　　殷大奎认为，现在老百姓之所以对医疗卫生服务不满意，有非常复杂的原因——

　　以前的公费医疗、劳保医疗由国家全负担，而在改革开放以后，国家原来支付的费用只能满足一部分人低水平的纯粹公平的费用，而绝大多数民众没有享受到这些待遇。

　　殷大奎强调，政府应始终坚持，卫生事业的性质，是“政府实行一定福利政策的社会公益事业”。“公平、效率的责任在政府，向弱势群体提供基本医疗服务保障，而不应将责任推向社会和市场。政府主导的医疗卫生体制应坚持，政府应该大力支持并创造发展社会办医的条件和环境”。

　　国务院发展研究中心的专家Ａ表示，改革医疗卫生体制需要坚持两个原则，一是优先确保所有人的基本健康需求。二是合理选择医疗卫生服务的干预重点。

　　全民的基本医保制是否是出路

　　殷大奎认为，政府应该负责基本医疗服务，“生了病有人治”，他强调，这种基本医疗服务要有服务规范，保证效果，同时价格低廉。

　　刘远立也很同意这种观点。他介绍，北美的经验就是先“雪中送炭”，美国的医疗保险首先关注的就是老年人、残疾人和穷人，墨西哥也是让低收入人群能够基本上免费获得医疗服务。

　　伦敦卫生及热带医学院院长ＡｎｄｙＨａｉｎｅｓ则介绍了英国的“国家卫生体系”(ＮＨＳ)。成立于1948年的英国国家卫生体系最初曾经遭到90％医生的反对，医生们都认为这个系统成立以后他们的收入会越来越少。但不到一年的时间却有90％的医生加入其中，现在的医生大部分都是ＮＨＳ的拥护者。而且无论英国哪一个政党，如果想要上台，必须向公众展示出有ＮＨＳ管理的策略和战略，否则不能当选。ＡｎｄｙＨａｉｎｅｓ介绍，国家卫生体系为公众提供基本免费的治疗，而且是基于患者的临床需要，而不是患者的支付能力。

　　世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也建议中国考虑基本服务的全民覆盖，包括强制性的医疗保险，改善、扩大和整合当前的城镇、农村医疗保险以及医疗资金救助，重点要确保资源落后地区对卫生服务的可及性，以及建立贫困人群的安全网，同时，在“服务包”中纳入基本卫生服务，重点放在西部和贫困人群。

　　国务院发展研究中心的专家Ａ也认为我国应构建覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度。

　　一参会官员透露，经过初步框算，每年1500亿至2000亿元的投入即可构建面向全民的基本医疗保障体系，“相当于ＧＤＰ的1％1．5％，国家财政收入的5％7％，目前卫生总支出的1／41／3，在经济上是可行的，低投入照样可以获得很好的健康结果”。

　　而哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立则提出了一个新的建议，即“控制危险因素”。他表示，一旦患上慢性病，治疗成本十分昂贵，而多数慢性病是可以预防的。他建议，可以征收“不良行为税”，比如“吸烟附加税”、“喝酒附加税”，一方面改变公众的不良行为，预防疾病发生；另一方面，可以筹措资金用于公共卫生事业的研究和发展。

　　而国家劳动和社会保障部的一位官员则提出了自己对医疗保障体系框架的设想，即医疗保险应该包括三个部分，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗为主体，再加上商业(补充)医疗保险和社会医疗救助两个部分，构成整个医疗保障的完整体系。