年缴150元最多报销4.5万

　　本报讯 （记者王鹏 实习生叶高峰 通讯员王鹰）禅城区最后未参加基本医保的19.5万户籍居民，将被全部纳入禅城城镇居民基本医疗保险。昨日，禅城区政府向社会公布了禅城区试行城镇居民基本医保的实施细则。从10月1日起，禅城城镇居民基本医疗保险将开始实行，它将全面覆盖禅城区户籍人口中包括儿童、中小学生、老年人等非就业群体，实现“人人享有医疗保障”的目标。

　　据了解，禅城区城镇居民基本医保的参保范围是：凡具有禅城区户籍，没有参加城镇职工基本医疗保险、农村居民基本医疗保险、禅康合作医疗保险的城镇居民，将均纳入到城镇居民基本医疗保险参保范围内。佛山市社保基金局禅城分局局长唐伟权介绍，实施城镇居民基本医疗保险主要是解决城镇非从业人员，特别是儿童、中小学生、老年人等群体基本医疗保障问题。

　　解读细则

　　保险费个人每年

　　缴纳150元

　　按照禅城区城镇居民基本医保的实施细则，该保险制度将采用政府财政补贴（区、街道（镇）两级财政共补贴保险费的40％）与个人缴费（个人缴纳保险费的60％）相结合的形式。

　　其保险费缴纳标准每年每人为250元。在250元中，个人缴纳占60％，即150元；区、街道（镇）各补贴20％，即各缴50元。首个保险年度为15个月，将从2007年10月1日~2008年12月31日计算，共计312.5元，其中，个人缴纳保险费187.5元/人；区、街道（镇）财政补贴125元/人。其余保险年度为每年1月1日至12月31日。今年9月1日至9月30日，居民可到户籍所属居（村）委会办理该保险，第二个年度开始，则为每年的11月15日~12月15日办理。

　　其中，新生儿在出生当年参保，从出生当月起就可开始享受医疗保险待遇，保险费按其出生月到12月31日的实际发生月数计算。

　　首个参保年度

　　最高报销56250元

　　按照实施细则，城镇居民基本医保的最低起付标准为200元，最高支付限额为45000元。参保人在一个保险年度内，城镇居民医保基金支付累计不能超过当年最高支付限额。跨年度住院的，按出院时间的年度来核定支付限额。

　　由于居民医保开始实施的首个保险年度共有15个月，因此首个年度最高支付限额核定为56250元，以后每个年度都按45000元为限。而参加城镇居民医保时间不足12个月的，最高支付限额按年度实际参保月数对12个月的比例计算。

　　参保人未在首个年度参保或未连续每年参保的，在以后参保时，保险支付要在参保之日起满6个月才生效；累计3年应参保而没参保的，将不再享有参保资格及相应的医疗保险待遇。

　　据了解，之所以制定“3年未参保就取消参保资格”的规定，是为了督促没有参加基本医疗保险的居民尽快参加医保，促进“全民医保”的加快实现。

　　解读细则

　　住院床位费按40元/日赔付

　　据了解，该医保制度可报销的范围是，根据《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004年版），甲类药品按100％纳入报销范围、乙类药品按70％纳入报销范围。其他项目按《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》（2006版）的标准纳入报销范围。

　　其中，床位费低于40元/日的，按40元/日纳入赔付范围；特殊治疗、检查（检验）项目200元以内的部分按50％纳入赔付范围。心脏起搏器、人工关节、人工晶体及体内置放材料按国产普及型价格赔付，无国产可比价的按10000元以下的费用按50％赔付，超过10000元的按25％赔付。

　　对特殊病例报销，肾功能衰竭透析治疗、肿瘤放（化）疗或器官移植后抗排异反应治疗参保人可以3个月登记报销一次，每次计算一次起付标准。女性参保人，符合计划生育政策规定生育的，应在生育后3个月内，到定点医院医保专员处申领一次性生育补贴350元。

　　报销比例

　　起付标准（自付）一级医院二级医院三级医院

　　200元500元1000元

　　纳入赔付范围的住院费分段赔付比例

　　起付标准~10000元60％

　　10001元~20000元70％

　　20001元~30000元75％

　　30001元以上80％

　　赔付最高限额45000元（首个年度56250元）

　　计算方法

　　某参保人因病在禅城区三级定点医院住院，共支出医疗费用60000元，属纳入本保险报销范围的医疗费用核定为52000元，本保险赔付金分段按比例报销，计算如下：

　　1. 1001~10000元部分：

　　（10000－1000）元×60%＝5400元

　　2. 10001~20000元部分：

　　10000元×70%＝7000元

　　3. 20001~30000元部分：

　　10000元×75%＝7500元

　　4. 30001~52000元部分：

　　22000×80％＝17600元

　　累计:5400元＋7000元＋7500元＋17600元＝37500元，因此，该参保人本次住院报销37500元；参保人自己支付60000元－37500元＝22500元。（在非定点的一、二级医院住院的，按上述标准计算后的80％报销，在非定点三级医院住院的，按上述标准计算后的70％报销）

　　答 疑

　　?

　　居民：我正值壮年没什么病，暂不参保行不行？如果家里已经有人参加了其他医保呢？

　　答疑：同一户口簿一人不参保，全户不能参保。按照规定，居民基本医保要以家庭为单位参保，同一住户（即同一户口簿）中有一名应参保对象不参保的，则全户不能参保。户口挂靠在亲属名下的（空挂户），户口内所有成员按同一住户对待。

　　同一住户中已参加城镇职工基本医疗保险或农村居民基本医疗保险或禅康合作医疗保险的，则不能重复参加城镇居民医保。重复参保者，城镇居民医保不予报销，所缴保险费不予退回。

　　城镇职工医保的参保人想停保转为参加城镇居民医保的，应在城镇职工医保停保后三个月内参加城镇居民医保，保险费从城镇职工医保停保的第二个月1日开始至当年年底的实际发生月数计算。超过3个月后参保的，保险费从办理参保手续当月1日开始至当年12月31日的实际发生月数计算。

　　居民：哪些不属于居民基本医保的报销范围？

　　答疑：门诊、急诊、工伤、车祸不予报销。据了解，居民基本医保制度不予报销的范围是：门诊、急诊、留观、家庭病床发生的医疗费用；生育、工伤以及计划生育手术等发生的医疗费用；属于他人责任承担的医疗费用（如交通事故、医疗事故等）；属于违法违纪或吸毒、酗酒、自杀等故意行为造成的医疗费用；婚外性行为导致流产、性病等各种疾病的医疗费用；在入狱服刑期间发生的医疗费用及出国或赴我国港澳台地区期间发生的医疗费用。