一起不该发生的特大事故

　　———“4·28”胶济铁路特别重大交通事故原因追踪

　　70人死亡、416人受伤……4月28日4时48分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生。

　　时速131公里的代价

　　“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。

　　国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，从初步掌握情况看，北京至青岛的Ｔ195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。

　　“通过调阅Ｔ195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，

　　28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路

　　基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。

　　不可忽视的深层内因

　　“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说。

　　按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还会有300起事故苗头。遵此分析，如果失误只停留在表象，而不重视对

　　“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。

　　就此次列车相撞的原因，现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。

　　新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

　　据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

　　这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给Ｔ195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与Ｔ195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

　　痛定思痛，举一反三

　　国务院事故调查组表示，要在进一步查明事故发生经过、原因、人员伤亡、经济损失等情况的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关的法律规定，严肃追究事故相关责任人的责任。

　　“当前安全生产虽然总体趋于稳定态势，但是形势并不乐观。这次事故发生，再次为我们敲响警钟，安全生产一刻也不能放松。”事故调查组副组长、监察部副部长郝明金说，要举一反三，防止类似事故再度发生。

　　“这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。作为铁路主管部门，作为铁道部领导成员之一，我深感内疚和痛心。”铁道部副部长彭开宙说。

　　新华社记者(据新华社山东周村4月29日电)