作者：李玲

　　提要 财政分权后，地方政府的财力弱化，必然导致公共支出在卫生领域的减少，因此，加大对公共卫生领域的投入，中央政府应该承担更多的责任。

　　日前，一名患病男子为得到免费治疗，故意犯罪以求入狱。中国的医疗制度一度曾经是世界学习的榜样，为什么现在到了这么一个地步？

　　我们首先来回顾中国的财政制度改革。中国的改革，1978年开始，从农村实施的家庭联产承包，逐步进入到城市的承包。我们的财政体制也是从“包”字开始的，中央财政和地方财政开始“分灶吃饭”。当时这样做的背景是国有企业改革后，中央的财政收入下降，财政压力逼迫中央政府减少对地方政府的转移支付，并且把更多的责任压到地方政府肩上。尤其是1994年的税制改革被认为是我国政府财政体制改革上的一道分水岭，其主要目的是扭转财政包干体制下的过度分权所导致的财政收入的下降和中央政府财力的不足，增强中央政府的宏观调控能力。1994年改革之后，财政收入向中央政府移动，中央政府财政收入大幅增长，但地方政府承担公共服务的责任财力和激励下降。

　　关于财政分权的研究，经济学有很多的讨论。目前的研究基本上局限于中国财政体制改革取得的成就，着眼于财政体制改革给予地方政府巨大的激励。地方政府相互竞争的机制极大地促进了经济的发展，也可以说是“中国奇迹”的秘诀之一。但是关于财政体制改革对公共领域尤其是医疗卫生领域的影响的研究不多，定量的更少，多数是描述性的。

　　从数据上看，财政体制改革后，卫生事业占整个财政支出的比重是不断下降的，占科教文卫费用的比重也是在不断下降。也就是说，在经济不断增长的同时，政府在卫生领域支出的比重实际上是不断下降的。大家可以看到，政府支出占总医疗费用的比重从1981年的37%，下降到2000年最低的16%，但同时个人医疗支出从1981年20%增加到2000年的59%，这也就是老百姓不断抱怨看病贵的原因。而且，由于财政分权导致了卫生支出成为地方政府的责任，而地方政府的财力差异非常巨大，财力最高的省与最低的省在人均卫生支出上相差在十倍以上。

　　我们以此数据来分析财政分权改革对地方政府卫生支出行为的影响，主要想回答的问题是政府卫生支出的绝对量是否受到财政分权改革的影响，另外我们还想看政府对卫生领域的支出偏好是否受到财政分权改革的影响，尤其是财政分权的增强是否会导致政府更愿意将财政支出投入到经济领域，而非医疗领域。

　　我们得出的结论是财政分权对卫生支出的效应显著为负，说明分权化越高，政府的卫生事业支出越低。GDP与卫生支出之间的关系也是反向的，说明经济的发展并没有使政府加大对卫生事业的投入。这说明分权化越高，政府会越偏好投入到经济部门。这是因为地方政府的主要政绩考核指标是GDP，所以偏好于用公共财政来发展经济而不是改善民生。

　　从定量研究结果来看，政府在卫生支出上的角色弱化与财政分权改革是相关的。但我们同时也可以看到，落实科学发展观和以人为本的新发展理念，从2003年起政府对卫生事业的投入已经有了非常大的改变。当然，尽管政府投入不断上升，我们的支出结构仍然是以个人支付为主，这与OECD国家呈倒置状态。政府在促进支出均等化和转移支付方面仍然需要发挥更大的作用。我们的建议是，由于财政分权后地方政府的财力弱化，如果要实现公共支出在卫生领域的均等化，中央政府应该承担更多的责任，加大转移支付并且应该专款专用。另外，要重视公共卫生和防疫工作。最重要的是完善促进地方政府对医疗卫生投入的激励机制。推动地方政府加强卫生投入、保护人民健康最有效的方式，是把基层初级卫生保健和预防投入和老百姓健康的绩效指标，与地方官员的政绩考核联系在一起。

　　(作者系北京大学中国经济研究中心教授)