作者：唐钧

　　医疗保险中个人账户的设计多此一举，它反而使相当一部分资金闲置起来，产生被挪用或滥用的风险。同时，医疗保险应该一年一结算，当年结余过多，下一年就应该作出调整，或者少收保险费，或者提高报销比例。

　　近年来，违规挪用医保基金的事件屡禁不止。两会期间，国家预防腐败局副局长屈万祥在接受采访时表示，2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金，当期的结余率是34.8%，2008年是32.8%，“这个比例远高于发达国家控制在10%以下的水平”。他表示，这些钱是财政部拨付下来做事的，老百姓看病难看病贵，可那么多基金还放在那里，证明地方政府失职。(3月10日《华商报》)

　　以上说法也许略有瑕疵，但医保的钱花不出去是一个事实，对此，我分析大致有以下原因：

　　首先，医保基金并非“财政部拨付下来”的，而主要是由职工个人及其所在工作单位缴费形成的。当年建立城镇职工医疗保险制度时，确立了一个原则，就是“坚决不搞第三个‘确保’”，这是针对之前提出的两个“确保”而言的。两个“确保”是指“确保下岗工人的下岗生活费，确保退休人员的退休金”。要做到两个“确保”，就要靠中央和地方财政出资来保底，这给当时资金规模有限的中央和地方财政造成了一定的压力。所以在搞医疗保险时，就再也不敢或不愿搞“确保”了。光单靠企业和个人缴费来维持医疗保险的整个盘子，资金是十分紧张的，所以制度初创时在资金运用方面就会十分谨慎，这就造成了报销比例过低的缺陷。至此，可以说都还属于正常。但是，迄今制度运行已经十多年了，还是维持很低的报销比例，造成资金积压，这就很不正常了。

　　其次，在制定医保制度时，确定了也要像养老保险一样实行“社会统筹＋个人账户”的模式：参保人去看病，先要从个人账户中支付费用，等个人账户的费用用完后，设了一个自付费用的“门槛”，医药费用的总额要越过“门槛”才能进入社会统筹报销医药费。但是，这也成为造成资金积压的原因：一则从总体来看，生病的参保人毕竟还是少数，所以多数参保人没看病，而个人账户中的钱又只能自己用，所以造成大量积压。另外，在一些地方，参保者也琢磨出了省钱“诀窍”，一家人先共同努力把一个人个人账户的钱用光，然后再把他抬过“门槛”，最后全家就都跟着他花社会统筹的钱。所以，这一家其余的人个人账户的钱都“沉淀”下来了。

　　新农合的情况基本也是如此，当然新农合中是有财政投入的。目前是中央财政和地方财政给每个农民每年各投入40元，共80元。因为新农合的总的筹资规模更小，所以“惜报(销)”的情况可能更严重，报销的比例也就更小，也更容易造成资金积压。

　　虽然在说法上有不准确之处，但国家预防腐败局官员认为累计结余过多，会给地方政府造成挪用的机会，这是绝对有道理的。当年，经济学家弗里德曼在评价新加坡的中央公积金时，就曾经说过，一旦政府手边放着如此之多的资金，就会情不自禁地去挪用它。这就是个人账户的缺陷之一。

　　从理论上说，医疗保险与养老保险的机制截然不同。老年风险是在一个确定的时刻发生的，而医疗风险则是从“摇篮到坟墓”伴随终生的。所以，要以个人和家庭来对付疾病风险实际上无能为力。但是，另一方面，疾病风险毕竟只侵扰少数人，而且这些人的数量可能会趋于一个常数。因此，只要全社会共同努力，大家都拿出一点钱，聚到一起，就可以帮助患病的人应对风险。疾病风险更符合“大数定律”，就是说参加的人越多，制度本身的抗风险能力就更强。故而，医疗保险的“覆盖全民”，不仅仅是道义上的，而且是符合制度本身规律的制度安排。

　　从以上理论出发，医疗保险中个人账户的设计实在是多此一举，它反而使相当一部分资金闲置起来，产生被挪用或滥用的风险。同时，医疗保险应该一年一结算，当年结余过多，下一年就应该作出调整，或者少收保险费，或者提高报销比例……以前制度初创时，国家财政困难，在“确保”制度运行方面的不作为可以理解。建议今后以国家财政，或者以“社保基金”来做“担保金”，这样就可以使当年收取的医疗保险基金能够被最大限度地使用。

　　□唐钧(北京 学者)