作者：顾昕 (北京大学政府管理学院教授)

　　众所周知，公立医院的改革是新医改的重点，但也是难点。新医改方案在其“指导思想”这一部分重申了“四分开”原则，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。其中，“管办分开”是公立医院改革的核心。

　　我国公立医院混乱的核心问题就在于管办不分。中国的绝大多数具有一定规模的医疗卫生服务机构都是公立的，其中绝大多数又隶属于卫生行政部门，形成了等级化、行政化的事业单位体制。然而，政府拨款在这些机构的运营费用中仅占很小的比重。政府既办又管，但是却办不了、管不好。公立医院占据了大约八成的医疗服务市场，形成了“行政化”与“商业化”的怪异组合。

　　管办不分的另一个严重后果是监管失灵。由于管办不分，在很多情况下，行政管理代替了监管，导致行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的态度。由于管办不分，卫生行政部门下有直属机构，当然也很难做到监管的一视同仁。

　　因此，推动公立医疗机构的“管办分开”，一方面能促进公立医疗机构改革；另一方面还可以使卫生行政部门的监管硬起来。

　　要实现管办分开，必须推进公立医院的法人化。

　　新医改方案第九条中明确，“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”按我的理解，就是行政脱钩，即公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。此后，公立医疗卫生机构只有规模大小之分，名气大小之分，专科与综合之分，而不再拥有行政级别。

　　在行政脱钩后，医院理事会(或医院管理委员会)是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表(包括投资方、医护人员、消费者或社区代表等)组成。政府作为公立医疗机构的出资者，当然可以派理事进入理事会。各地卫生行政部门中不少人总是担心公立医院法人化后就会成为脱缰野马，这完全是杞人忧天。

　　医院的管理人员尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。医院管理者不再是干部，而是职业经理人，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展。

　　如此一来，医疗机构的管理者可以名正言顺地成为(相对)高收入者。“以药养医”等乱七八糟的事情会大幅度减少。现在，医院的院长和医生们都是所谓的“干部”，享受“半公务员待遇”，合法收入不高，只能通过其他途径来增加收入。对广大的医护人员以及医疗机构的管理者来说，法人化也可以让他们合理合法地成为高收入者。在法人化体制中，医护人员(尤其是医生)成为自由职业者：一旦受聘，他们便成为医院的全职或兼职员工；兼职者自然可以多点执业。

　　公立医院法人化了，那么它们要如何发展，要不要壮大，完全是其战略管理的重要内容，将由理事会自主决策。其中，要不要引入社会资本，引入多少，从什么渠道引入，引入之后派什么用场，恰恰是公立医院理事会战略决策的内容。当然，由于公立医院理事会中有政府部门派出的理事，相关政府部门对公立医院引入社会资本的决策可以施加举足轻重的影响。

　　很多人担心，引入了社会资本，如何保障公立医院的公益性呢？其实，有什么可担心的呢？不论什么医院，如果成心想宰老百姓，那么医保机构取消其定点资格就可以了。

　　众所周知，新医改方案的另一个亮点是走向全民医保。医保机构的职责是担任老百姓参保者的经纪人，向医疗机构集团购买诊疗服务和用药服务。医疗机构，无论是公立的还是民营的，无论是营利性的还是非营利性的，不好好为参保者服务，医保机构不付账就行了。当然，医保机构能否担任好经纪人，取决于医保管理体制的改革以及社会舆论的监督。