作者：张奇林

　　在中国，医疗服务市场的权利分配有一个鲜明的特点，那就是政府处于绝对的强势地位。政府干预医疗服务市场最有效的工具就是建立针对医疗机构和专业人士的科层制度，以行政手段将信息成本最小化。而市场机制只是政府之外的次优选择。因此，在中国的制度环境下，公共财政+科层制度+市场机制是中国医疗卫生制度应有的逻辑。　

　　长期以来，我国实行的是城乡分割的二元医疗卫生体制。从城镇和农村医疗卫生制度的变迁来看，我国医疗保障制度经历了从公费医疗和劳保医疗到社会医疗保险，从传统的农村合作医疗到新型农村合作医疗的转变。虽然医疗卫生的二元体制没有改变，但制度的逻辑却发生了变化。前者遵循的是公共财政+政府管制的逻辑，而后者遵循的是私人财政+市场机制的逻辑。这是两种截然不同的理念和逻辑，由此形成的制度模式和产生的政策后果也不一样。因此，我国在不同时期实行的医疗卫生制度反差很大。　

　　尽管计划经济时代和社会主义市场经济条件下医疗保障模式的制度逻辑不一样，但它们都存在一个共同的问题，那就是由于政府缺位所导致的逻辑悖论。依照前一种制度模式的逻辑，它应该是一种完全由政府主导和支持的制度，但政府却放弃了两个非常重要的责任，一是由政府财政为医疗保障制度提供经费保障；二是通过严格的监管控制医疗费用。由于政府责任的缺失，导致了传统医疗保障制度的财政极不稳定。一方面医疗资源浪费严重，医疗费用增长过快；另一方面，由于财政责任的分散，导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重，医疗经费没有稳定的保障。这种逻辑的悖论及其所带来的后果随着社会主义市场经济体制的建立愈显突出，实行制度转型自然是题中之义。　

　　但后一种模式在筹资方面由公共财政转向私人财政未免矫枉过正，因为私人财政无法影响医疗卫生服务的传递，在没有第三方牵制和干预的情况下，消费者从一开始就注定是输家。因此，在这种制度格局中，政府的作用比以往更重要。但不幸的是，政府这一次又缺位了。一方面政府投入逐年下降，另一方面，政府职能部门监管不力。新制度刚刚运行几年，公平性、可及性和费用问题就暴露出来，这应该理解成新的制度逻辑与悖论所产生的必然结果。　

　　新医改方案确立了政府主导的基本原则，明确提出要“强化政府在基本医疗卫生制度中的责任”，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，促进社会公平公正的实现。具体来说，政府主导和政府责任体现在以下三个方面：　

　　一是建立和完善相关制度，主要包括基本医疗保障制度、国家基本药物制度、医药卫生管理制度、医药卫生法律制度等。这些制度的建立和完善不仅着眼于解决当前突出的“看病难、看病贵”问题，而且为中国医疗卫生事业的长远发展和人民群众健康权益的长久保护提供了制度保障，是一项基础工程。　

　　二是加强政府监管，包括医疗卫生监管、医疗保障监管和药品监管。　

　　三是加大政府投入。新医改方案明确了政府、社会和个人的卫生投入责任，提出“建立政府主导的多元化卫生投入机制”，这对于实现政府在新医改方案中设定的目标和做出的承诺提供了资金保障。　

　　以往的医疗卫生制度所暴露出来的种种问题都与政府的角色定位有关。这不符合我们制度的逻辑，毕竟在我们的制度和文化中，政府相对于市场是强势的。以政府主导为特色的新医改方案是对制度逻辑的一种回归。我们有理由对新医改方案寄予厚望。　

　　作者系武汉大学社会保障研究中心教授、博导