奥巴马医改“执行难”

　　奥巴马医改可以算作是一项历史性的突破，但多数美国民众和媒体似乎并不买账。如果在未来几个月中，奥巴马及民主党人不能让多数美国人相信医改对他们有利，则中期选举很可能成为医改的“全民公投”。

　　张国庆

　　中国社科院美国所研究员

　　奥巴马用22支笔签字的镜头，可以留名青史了，但医改所带来的是是非非，却有愈演愈烈的迹象。医改能否被美国社会接受，仍是一个很大的问题。

　　以共和党人为代表的反对者发誓要颠覆医改法案，共和党人已经抓住医改中最有争议的一点大做文章，即医改法案要求每一名美国公民必须投保，否则将面临罚款，在他们看来，这与宪法条款不符，明显违背美国宪法，侵犯每个州的主权。

　　共和党的发飙，已经得到了许多州的呼应，一些州的检察长指控，医改法案规定大部分国民及永久居民必须购买医疗保险，否则将被罚款的条款，违反了美国宪法，并坚信美国国会没有这种权力。

　　就在奥巴马签署医改法案前，爱达荷州州长签署了一项法案，规定如果联邦政府命令每一名公民必须投保，本州公民可不遵照这一命令。据悉大约有38个州已宣布有意作出类似立法。这将意味着奥巴马的医改很可能将面临执行难的尴尬局面。

　　在联邦政府与州政府的利益纷争之外，更多的，是人们对自由选择的不同看法。从法律上说相关控告胜算不大，但背后代表的却是民意的不满和疑虑。

　　民众消极态度对医改的执行前景也十分不利。应该说，奥巴马医改可以算作是一项历史性的突破，但多数美国民众和媒体似乎并不买账，认为通过的象征意义远远大于实际意义。如果在未来几个月中，奥巴马及民主党人不能让多数美国人相信医改对他们有利，则中期选举将很可能成为医改的“全民公投”。而一旦民众倒向批评奥巴马医改的共和党人一边，民主党将很可能失去对国会的控制权，那样将会给医改的执行带来更大变数。

　　如今，已有共和党议员表示，他们将启动医改法案“废除和替代”运动，希望此拉票。如果获胜，不排除真的采取行动颠覆奥巴马的医改成果，即使最终不翻盘，至少也会让医改实施举步维艰。

　　经济也是一个很重要的考量。据估计，奥巴马政府执行医改将面临巨大的工作量和成本，仅国税局可能就要为这项法案付出50亿－100亿美元的成本。也就是说，美国医改法案的大量成本负担将由卫生部和美国各州的医疗机构承担。虱子多了不咬人，联邦政府的赤字多点可能也不觉得什么，但问题是，对于各州来说，问题就不那么简单了。金融危机后，美国很多州都相继先入财政困境，就连最富有的加州都被迫“打白条”，而今，医改的诸多新增支出需要各州负责，也难怪意见冲天了。

　　不仅如此，共和党人及部分民众对于奥巴马政府医改有助于减少联邦赤字的说服也持怀疑态度，他们认为，虽然长远来看医改可能有助于削减赤字，但在短期内医改仍有可能导致政府财政状况进一步恶化。对美国人来说，最关切的，还是当下的生计，谁会真的关心十年后联邦政府的赤字是回落还是续升呢？

　　医改所造成的政治裂痕也是增加执行难度的因素。现在看来，奥巴马上任伊始提出的两党精诚团结的愿景已经具有讽刺意味。医改通过后，共和党明显受到刺激，下定决心在接下来的日子里，对奥巴马及民主党人以牙还牙。奥巴马在其他问题上面临越多难题，在推进医改方面的时间和精力就会越少。

　　问题的关键还在于经济形势。一方面，医改的诸多承诺的落实需要富足的财政支持，但如果财政赤字过大，政府捉襟见肘，则医改推进力度就会受限。另一方面，对那些反对奥巴马医改的民众和媒体来说，只有美国的经济形势真正好转，他们才有可能减少怨言，对奥巴马增添信心和好感，从而在医改等问题上保持比较宽容的态度。从某种意义上说，能否拉动就业，找到新的经济增长点，将决定医改成果的最终兑现。