因病施治不乱花参保人救命钱

　　诚信医保系列报道之二

　　因病施治不乱花参保人救命钱

　　市人民医院认真执行医保政策成为“免检定点医疗单位”

　　【本报讯】（深圳商报记者黄明钢通讯员王彤孙秀均）市人民医院最近被市社保中心授予“免检定点医疗单位”称号，这是因为他们在过去的一年里较好地执行了医疗保险政策，医务人员贯彻社保“低水平、广覆盖”的政策精神，在临床上合理用药。

　　推行医保“问责制”

　　市人民医院领导班子十分重视医疗保险工作，院领导班子做出了以下决定：推行医保“问责制”。为此，该院制定了《深圳市人民医院行政科主任“问责制”方案》。方案中明确了科主任与科护士长必须带领全科医务人员贯彻执行深圳市基本医疗保险制度，做好本科室医疗保险工作。方案还将执行医疗保险政策的各项指标进行了量化。

　　每月该院医疗保险专家管理委员会的委员对各科室执行医保政策的情况、合理用药情况及费用控制情况进行考核，考核结果作为科主任及护士长责任津贴发放的一项重要指标。如科室出现违反医保规定的情况，则按院里有关规定处理，如费用超标，则超标费用全部不计入科室收入，同时按科室超标费用30％的比例扣除科室效益工资，按规定的比例扣除科室行政科主任及科护士长的津贴，并在院周会上点名批评。2004年，该院共扣除科室效益工资368254元，有16名科室行政科主任及护士长被扣除责任津贴。该院处方合格率达99％以上，基本杜绝大处方现象。

　　治好病少花钱严控医保费

　　该院产科高危产妇占产妇人数的2／5,而该科的医保住院病人费用控制指标仅为3200元，该科主任及医务人员并没有因为费用控制指标较低而影响对病人的诊治，在临床上遵循合理用药、合理检查的原则，节约顺产妇的费用，用于高危产妇的治疗，顺利地完成了2004年的工作。产科节约下的费用用于神经外科、血液内科、胸外科等危重病人较多、住院费用较高的科室医保病人的诊治。

　　肿瘤内科是以药物治疗为主导的科室，该科的医务人员严格掌握非基本治疗必需的药品，如力尔凡、康莱特及香菇多糖等，对有适应症限制的药物实行审批制度。2004年该科医保住院病人费用没有超出控制标准。

　　全院协同执行医保政策

　　该院医务部、财务科、质控科等职能部门的有关工作人员，深入临床科室，参与临床科室的查房，并听取临床医务人员的意见，强调既要保证参保人得到合理有效的治疗，又要控制医疗费用。财务科还根据临床科室近3年来医保住院病人费用，制定了《各科医保病人住院平均费用控制标准及奖惩办法》以及与医保政策有关的配套管理办法，每月末统计各临床科室医保病人住院费用，作为计算科室效益工资的一项重要指标。

　　为避免有可能出现的分解住院的情况，医保办规定，凡出院不到10天的医保病人再次入院，必须经医保办审批后方可办理入院手续，阻止分解住院现象的发生。医保办还不定期地组织科室护士长及质控员到病案室检查医保病历，发现问题及时处理。如2004年9月，医保办与科护士长共检查病历100多份，发现有不符合生育保险规定的医保病人使用了生育保险住院，医保办立即与当事人联系，把政策精神向当事人讲明，将生育保险记账费用改为自费，减少了医保生育基金的不合理支出。

　　病情允许在门诊留观治疗的医保病人绝不收住院，医保办对此进行监控。去年10月份，医保办发现泌尿外科有些医保住院病人费用在2000元以下，医保办工作人员联同该科护士长查阅病历，查明存在病人住院费用低的原因有：1.收住肾绞痛病人。2.做输尿管镜手术的病人放置支架后，返回科室拆除支架。对此，该院强调肾绞痛的病人除有合并症外尽量在门诊治疗，这一措施有效地控制了轻病入院。

　　2004年，因为住院登记处工作人员的严格把关，拒绝了20多名外伤原因不属于医保偿付范围的医保病人使用医保住院，减少了医保基金的不合理支出。（黄明钢王彤／图）

　　作者:深圳商报记者黄明钢通讯员王彤孙秀均