优秀医院免检举报违规有奖

　　诚信医保系列报道之三

　　优秀医院免检举报违规有奖

　　市社保中心倡导诚信服务理念营建医保诚信体系

　　我市医疗保险制度的改革经历了16年的历程，初步形成了较为完善的制度和运作体系，形成了全方位、立体式、多层次的医疗保障系统，实现了保障参保人基本医疗需求的目标。截至目前，全市医疗保险参保人数已达200多万人，定点医疗机构从1992年的39家达到500多家，去年医疗保险全年提供门诊服务697.89万次，提供住院服务10.79万人次，较好地保证了参保职工的基本医疗需求。

　　在市委、市政府高度重视、正确领导下，在市卫生局、财政局、药监局、物价局等相关职能部门的密切配合下，深圳医疗保险制度的改革取得了令人瞩目的成效。据了解，市社保中心为营建我市医保诚信体系，采取了七大有力举措。

　　考核服务质量奖优罚劣促诚信

　　（一）制订了“医疗保险定点机构服务质量考核办法”。

　　考核结果与预留的5％偿付医疗费用挂钩，并将结果向社会公布。被处以暂停和取消的定点单位不参评，5％医疗费用也不予偿付；考核低于60分的，不予偿付5％医疗费用，并挂黄牌警示、实行一年整改，第二年考核仍低于60分的则终止协议；低于70分的，偿付5％医疗费用的60％；低于85分的，偿付5％医疗费用的80％。

　　（二）市社保中心与定点机构之间进行“协议”管理。双方依据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》及与之配套的管理规定，就医疗保险基本管理原则、参保人就医服务管理、诊疗项目服务管理、药品管理、医保监督管理、费用结算、争议处理等方面拟订“协议”条款，条款中明确了双方的责任、权利及义务。违反“协议”规定，按情形和严重程度，分1~5倍、6~10倍、11~30倍三个层次支付违约金。

　　优秀定点单位免检倡导诚信

　　2002年始，深圳市社保机构为弘扬正气，建立了优秀定点医疗单位免检制度。每年对定点单位的医保服务质量进行评比，奖励先进，鞭策落后。对表现突出的优秀定点单位实行免检，目前深圳眼科医院、深圳市人民医院等获此殊荣。今年，将进一步扩大免检范围。

　　如南山区人民医院近一年的医疗保险管理工作成效突出，为了表彰南山区人民医院对医保工作的重视与支持，也为了把他们的医保经验向全市推广，3月18日在南山医院召开了医疗保险工作经验交流现场会，呼吁全市定点医疗机构向他们学习。

　　聘医保监督员维护医保诚信

　　2004年8月，深圳市劳动保障局勇开先河，向社会推出了医疗保险监督员制度，公开在社会上择优招聘了20名医保监督员。他们都具有医药专业大学学历，深圳户籍，来自深圳各大小医疗机构，熟悉医疗市场环境。在经过系统的医保政策培训，业务技能训练后上岗。

　　医保监督员制度的推出，引起了社会各界的广泛关注。医保监督员作为“医保侦探”，不仅打击借卡、冒卡门诊及住院医疗，而且还协助进行医保政策宣传、医保纠纷处理、投诉事件调查等，在维护和营造诚信医保方面起到了重要作用。

　　与定点医疗机构诚信合作

　　建立建全沟通机制，社保部门与卫生行政部门及定点医疗机构经常进行沟通，每一次医保政策的调整和监管方式的改变，都会召集各方召开研讨会、座谈会，充分听取各方面的意见和建议，使服务和管理水平更加完善，达到共同满意的局面。如《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》出台前，市社保中心召集了卫生医疗系统不同层次、不同级别的研讨会，出台的《办法》及每一个配套管理办法都充分吸收了他们的宝贵建议。

　　每一次签订“协议书”之前，都与卫生医疗系统进行反复交流、协商，如2004年再次修改完善《深圳市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。从4月初开始，经过市、区社保部门和定点医疗机构10多番轮回的讨论研究，对原协议书内容逐条斟酌、反复研讨，修改后的协议书条款，得到各方普遍认可，取得满意的效果。

　　促进定点单位自我诚信管理

　　营建医保诚信体系，定点医疗机构至关重要。医保部门通过与医院签订服务协议来进行监督管理，每次签订协议后，医院根据协议内容，结合医院实际情况，制定《医保管理办法》，组织学习医保文件及反面教材，增强医务人员的诚信意识。

　　医院在加强自身管理上，采取了各种措施。如加快病床周转；调整科室医保费用指标；对贵重药品实行审批制度；对部分病种实施医院内部单病种费用控制；对一次性材料实行限制，对手术室、麻醉科的费用实行定额管理；抽查超标严重科室的病历进行分析，组织科室主任开会讨论，将有限的医保资金资源用好，强调合理用药、合理检查等以降低费用；狠抓医德医风建设，对拿药品回扣等行为坚决打击，对每月药品有异动情况的，立即停止使用等。

　　以法律措施保证诚信

　　倡导诚信，要制订强有力的法律措施。在严厉打击骗保行为，查处违规现象的同时，采取各种方式加大监管力度。2003年7月市社保中心出台了与《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》配套的10个管理办法，其中新增加了《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》、《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》、《深圳市城镇职工社会医疗保险定点药店管理办法》等。对打击不诚信行为十分有效，凡对违规或骗保行为举报者，经核实后，由市社会保险机构对署名举报人予以奖励，奖励金额为查实违法、违规数额的20％，由市社会保险机构从基本医疗保险统筹基金中支付。

　　截至目前，市社保机构已查处20余家违规及骗保的医院和药店，在追回基金的同时，给予通报、罚款、暂停或取消定点资格等处理。还给3个举报人发放了奖励金，总计26000元。

　　加强宣传培育医保诚信氛围

　　2003年7月出台的《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》及其相关配套管理办法和原医保政策有了很大改变，市、区医保部门，深入各定点医疗机构，积极组织学习、培训，并组织全市76家定点医院的院长、医务科长和医保负责人以及卫生局、人口和计划生育局的有关领导研讨医保政策。

　　去年10月市社保中心还在《深圳商报》上举办了为期10版的宣传专栏，引起了社会的热烈反响，其中第十期文章《深圳医疗保险制度改革面临的机遇和挑战》被《人民日报》信息中心选用。

　　通过各种形式的宣传，广泛增强了医保诚信意识，使得医保制度良性运行。（王彤刘晓明黄明钢）

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