医保“封顶线”为最高支付额度

　　社保部门解答网民疑问称——

　　医保“封顶线”为最高支付额度

　　深圳商报记者黄明钢通讯员王彤

　　最近有网民发帖，反映“医保中断基金归零”问题，对医疗保险年度封顶线最高额度问题存在一些误解。市社保中心有关负责人昨日解释说，实际上医疗保险最高可享受待遇“封顶线”，是指参保人患病住院时，基本医疗保险和地方补充医疗保险最高可支付的一个额度概念。有人认为“封顶线”金额是属于参保人的钱，这是一种误解。

　　市社保中心有关负责人介绍说：医疗保险是“现收现付”制，用现在的钱看现在的病，特别是统筹基金，是用来互助共济的，当期参保的理应享受待遇，当期没有参保的，就不能享受相关待遇，也就是说“医保中断，住院不报”，否则就会损害全体参保人的利益。这如同车辆保险到期不续保，就不能享受保险理赔一样。由于医疗保险是“现收现付”制，为了鼓励大家参保，避免有的企业钻医保政策的空子，没病不参保，有病再参保，所以“封顶线”与连续缴费年限挂钩，连续缴费年限越长，“封顶线”越高。在保证互助共济的前提下，尽量体现权利与义务相适应，因此“恢复参保，重算‘封顶线’”。而且只要连续参保满3年，就可以达到最高一档“封顶线”。有网民对最高可享受待遇“封顶线”的含义有些误解，认为所公布的“封顶线”金额是属于参保人自己的钱，实际上医疗保险最高可享受待遇“封顶线”，是指参保人患病住院时，基本医疗保险和地方补充医疗保险最高可支付的一个额度概念。以一个参保达3年以上封顶线可达32万元的患者为例：当其患病住院时，发生的医疗费用根据其临床诊疗病情需要决定，如果患的是阑尾炎，发生的医疗费用可能是5000元、6000元或者是8000元，并不是说最高有32万元，没有病情需要也要去用到那么多，否则就误以为没用完自己的那份。如果其患的是大病重病，根据临床需要发生的医疗费用很高，超过了32万元，那么即使所发生的这些医疗费用全部是属于社会医疗保险范围内的合理费用，但在一个年度内32万元以上的部分社会医疗保险不再支付。市社保部门负责人表示，医疗保险是改革的产物，政策可能有不完善之处，他们将认真听取包括网民在内的社会各界的意见，认真总结研究，不断完善政策。

　　昨日市社保中心有关负责人介绍说，市社保中心将于10月至11月开展为期两个月的定点医疗机构执行医疗保险政策法规情况的专项检查。市民发现问题可致电96888举报，举报经查实的，举报人可按规定获得奖励。

　　市社保中心有关负责人表示，将通过检查，深入了解我市定点医疗机构执行医疗保险政策的现状，全面分析我市医保费用中有多少不合理的成分，为进一步完善我市医疗保险政策提供依据。据了解，结合这次专项检查，社保部门将召开《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》论证会，拟对定点医疗机构进行信用等级评估。

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　　据介绍，我市深圳户籍员工可以参加综合医疗保险加地方补充医疗保险，按本人月工资总额的8.5％缴费，其中单位缴6.5％，个人缴2％。根据参保人年龄的不同，按不同比例分别计入个人账户和统筹基金。个人账户的资金是个人的，体现效率原则，多缴多用，主要用于门诊；统筹基金属于全体参保人，体现互助共济原则，主要用于住院。非深圳户籍员工可以参加住院医疗保险加地方补充医疗保险，按城镇职工月工资总额的1％缴费，不计入个人账户，全部计入统筹基金，只用于住院。参保时间越长享受待遇越高。以2662元×12月＝31944元为市上年度镇职工年平均工资举例计算：①连续参保时间不满半年的，最高可享受待遇为1.5万元；②连续参保时间满半年不满1年的，最高可享受待遇约8万元；③满1年不满2年的，最高可享受待遇约16万元；④连续参保时间满2年不满3年的，最高可享受待遇约24万元；⑤连续参保时间3年以上的，最高可享受待遇约32万元。员工因各种原因停止参保后，个人账户的资金还是个人的，仍然可以用于门诊；体现互助共济的统筹基金就不能再享受了。