医院安排内部职工看病骗保续:违规社保金达90万
本报讯(记者/陈芷伊) 昨日上午，顺德全区52个定点医疗机构正副院长参加伦教医院事件通报会议，立即展开自查自清。伦教医院事件专责调查组经过紧急核查和初步核算，透露该院违规发生的社保基金约90万元，其中仅6月该院职工突击使用医疗费用超80万元。另外，17个可住院可不住院的职工中又最新核定5例不符合入院指针，不需住院职工人数核定增至18名，涉及医疗保险基金超过8万元。
伦教医院违规发生社保基金90万元
经过对病历的细致核查，调查组初步核算出伦教医院违规使用社保基金的费用。昨日下午6时，佛山市社会保险基金局顺德分局相关负责人黄旭东在接受记者采访时透露，根据初步统计，伦教医院违规发生的社保基金达90万元左右，由两部分构成，分别是6月突击使用的80多万元门诊医疗费用及18名不需住院职工社保基金8万多元。上述费用仍需进一步核实。
据透露，该院6月份职工门诊激增至3020人次，共发生医疗费用达到93万余元，初步核定其中有80多万元是属于突击使用的。这部分违规使用金额待进一步核实后，不予纳入社保结算范围，所有费用将由医院自身承担。
黄旭东介绍，从2008年7月至今伦教医院职工住院达109名，前日公布的数据显示其中需要住院治疗的79例，可住院可不住院治疗的17例，不需要住院的13例。昨日的最新核算数据刷新了数据，据初步核查，在可住可不住院治疗的17例中最新确定了其中的5例不符合入院指针，不需要住院的职工人数核定增至18人，发生的社保基金超8万元。
在18名不需住院的职工中，专责调查组发现其中有2人是尚未结算的，将不予结算；另外已经给予社保结算的，将根据《佛山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构保险服务协议》的规定，按照“严重违规行为”处以罚金，按照基金支付额度给予2—5倍的罚款。
“我们将立即向上级部门请示，立即对发生违规行为的职工进行处罚。”黄旭东表示，门诊突击使用方面，除不予结算外，还拒绝将突击使用的数额纳入“平均定额”的结算范围，“那就意味着所有违规金额将由自身承担。”
定性为严重社保违规行为
就伦教医院违反社保政策及医疗管理规定的问题，昨日记者采访了顺德卫生、社保部门相关负责人，进一步核实该院行为是否涉嫌骗保。
黄旭东认为，判断是否骗保，有没有住院是一个很重要的判断标准。如果伪造病历，未住院声称已住院，就可定义为骗保。“但专责调查组核实了住院职工都发生了住院行为。”他表示，伦教医院只是收治了原不需住院的职工，属于严重的社保违规行为。
“就目前已掌握的情况看，伦教医院暂时未达到骗保的程度，它钻了政策的空子，打了擦边球。”佛山市社会保险基金管理局顺德分局局长王惠国昨日在接受记者采访时表示，伦教医院之所以发生严重违规行为，既有现有政策的漏洞，有医院管理上的不足，也有卫生与社保部门联合管理所存在的问题。
早在1994年，社会保险基金局驻院办公室就进驻伦教医院，负责核对病人身份，定期或突击查房及核算的社保工作，但仍无法令“挂空床住院”问题得以规避。
“社保分局缺乏医疗专业知识人才。”黄旭东表示，发生此事后将向顺德区政府反映，要加强社保部门对医疗人才的引进。
关于伦教医院6月门诊激增而相关部门信息滞后的问题，黄旭东还建议要加强对社保信息化建设的投入，由于门诊的数据未与医院系统联网，每月门诊量要等待下月初才能接到医院上报的数据，监管既滞后又被动，但由于各医院计算机系统不统一，实行起来有一定难度。“但也要去做，必须提高社保部门的监督手段与技术水平了！”
