免费医疗真的好？

　　生老病死是人类无法抵抗的宿命，千百年来，衡量一个政府的善恶，往往就是从其治下百姓的生老病死上来判断的。

　　撰稿｜彭 浒

　　俄罗斯《共青团真理报》网站10月6日报道，俄罗斯政府宣布付费医疗的终结，公民可永久享受免费医疗。该消息迅速在中国微博上发酵，引发各种艳羡与吐槽。但随后，俄罗斯免费医疗的新闻被指为炒陈饭，发酵后的舆论核心立刻由俄罗斯免费医疗制度转向全世界各国全民医疗制度的排比，当然，表现形式依然是艳羡与吐槽……

　　俄罗斯免费医疗真相

　　俄罗斯《共青团真理报》网站10月6日报道，俄罗斯政府宣布付费医疗的终结，公民可永久享受免费医疗。当时，俄罗斯卫生部长在全俄医疗媒体论坛上援引宪法规定，宣布保证俄罗斯公民在俄罗斯联邦所有政府辖区内和卫生机构免费享受医疗服务。卫生部长表示，这项条款现在不会变更，以后也不会改变。所有包含在国家保障计划下的医疗服务，每一位俄罗斯公民出生便可享受。且医疗服务项目每年都会增加。因此俄罗斯不会再有付费医疗。

　　但随后，该新闻被指责为炒陈饭，是民调显示支持率刚过30%的普京，为了博得选民的青睐而重弹的老调。因为俄罗斯现行的“免费”医疗体制可以追溯到苏联时期。在1970年前，免费医疗保障服务就已覆盖整个苏联地区。其中的免费服务包括急救、门诊、住院等，治疗范围也涵盖从轻微感冒到严重癌症，但诸如整容、牙医、戒毒则并不属于免费医疗服务的范畴。因此，在当时的苏联，民众完全不用担心因为缴不起医药费而被赶出医院。这也成为苏联引以为傲的一项福利制度。20世纪90年代初，俄罗斯开始对苏联时期的医疗保障制度实行改革。1994年4月1日，俄正式实行新的医疗保障制度，并得到宪法保障。 

　　其中，宪法第41条就写道：“所有人都有权享有健保和医疗。国家和市政卫生设施应该免费提供医疗，通过相应的政府预算、保险缴纳和其他来源负担。”当时医改的主要措施是建立医疗保险联邦基金，以及由地方政府和雇主共同筹资的地区性医疗保险基金。由于政府只提供基金的60%，各地苦乐不均。2001年，俄罗斯开始征收统一的社会保障税，给医保基金提供持续来源。这就意味着，只要在俄罗斯有合法身份，包括留学生、打工者在内的外国人也能享受免费医疗的服务。

　　当然，制度是非常炫目与温暖的，但据俄罗斯媒体报道，免费医疗制度在具体的实施过程中，效果却也并非那么尽如人意。目前，俄医疗卫生保健系统的经费每年保持在俄GDP的3%左右，依旧未达到世界卫生组织对包括俄罗斯在内的成员国该项的拨款建议：不低于GDP的5%。并且，在整个俄罗斯的免费医疗体系中，受到诟病最多的是包括医生、医疗设备在内的资源紧缺，排队时间长以及服务质量差。由于有政府拨款的因素存在，导致医疗设备更新缓慢，就医环境也远远不如私立医院，抑制了俄医疗服务行业的创新。

　　据俄业内专家估算，俄境内有5.8万家非公立医疗机构，在1.5亿左右的整体人口中，约有8200万俄公民接受过收费医疗治疗，而且这一人数正以每年1.6%的增幅上升，其原因是居民生活水平提高和对公立医疗机构信任度的下降。此外，免费医疗也剥夺了医生和医院挣钱的机会，直接的产物便是医生们的“灰色收入”。这也在很大程度上损害了俄医疗部门的声誉。在俄罗斯媒体眼中，免费医疗更多吸引的是俄社会中收入低下的群体，“俄国内的有钱人，甚至外国人现在看病主要选择私立医院。目前的趋势是俄罗斯国内越来越多的富豪更青睐出国就医，基本放弃免费医疗。”另有一些俄专家指出，由于免费医疗背后所需的资金基金还需要企业来做出一部分贡献，一些企业如今也会想方设法地降低缴费基数，通过额外的方式把资金直接发到民众口袋。同时，目前俄社会的医保资金管理也隶属多头。资料显示，俄政府、医疗保险公司和强制医疗保险基金会，分别负责资金的监管、运行支付和征收，但三者之间的责权并没有清晰划分，因此利益冲突一直存在。

　　各国医保各有短长

　　医疗是仅次于养老的第二大社会保障措施，各发达国家均选择了与自己国情相匹配的医疗保障制度，到目前，可以总结并加以描述的，一共有四种。

　　第一种：国家医保模式，也可以称为全民医疗保险模式，如英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家等。医保作为社会福利向全民提供，通过高税收方式筹资。个人看病不全免费，但免费程度比较高。我们平常所说的免费医疗，主要就是指这种模式，第二种：社会保险模式，如德国、日本等。由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，全社会共同分担风险，相对比较灵活。第三种：人医疗保险模式，也称为商业保险模式，以美国为代表，主体是纯商业保险模式，看病费用高，但是老年人、退伍军人等拥有国家特殊保障政策。第四种：混合型，如法国。通常人们提到的免费医疗国家，如加拿大、英国、西班牙、俄罗斯、南非等国，全体国民无需缴纳医疗保险费就可获得基本免费治疗，但实际上看病时仍需支付一定的费用，如药费、挂号费等。只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗，即患者看病无需花任何费用。

　　国家医疗保险模式的代表是瑞典。

　　瑞典实行几乎免费的全民医疗保健体制，医院基本上都是公立性质，医疗保险的给付方式为现金补助与医疗服务相结合。瑞典医疗收费分两部分，一是挂号费，年累计挂号费超过一定数额时，超额部分由政府承担；二是医药费，医生开处方后到药店买药，每年药费累计超过一定数额时，超额部分可享受政府补助以至于完全免费，看牙医的个人负担费用标准高于普通病患一倍。在瑞典，病人去医院或转诊的路费超标时可报销超出部分。长期病号的一些长期必用药免费。低收入者住院免费，其他人住院时，医院的收费标准设有最高限制，实际住院费用很低。

　　瑞典人生病请假基本不影响收入。有工作者生病后由雇主承担短期病假补助，第一天无工资，第2—3天补助标准为工资的75%，第4—14天为工资的90%，超过两周改由公共医疗保险基金给付疾病津贴，金额一般为工资的75%。无工作者生病休息也享受疾病津贴，自然是政府出资。

　　政府修建了许多养老院、退休者公寓等老人服务设施，还培养了大批护理人员帮助行动困难的老人和残废人打扫房间、洗澡、做饭、买东西等。老人院里的三餐和起居都有专人负责，行动不便的老人一个电话便可以找到护士上门服务，费用则由政府负担；呆在家里的老人如生病，他的任一亲戚甚至是朋友每年可以有两个月的带薪假期来照顾老人，需要长期照看的，则可在社会保障署领取一定的补助金。瑞典负责照料老年人的专兼职服务人员众多，基本实现了提供1对1的服务。社会养老支出资金全部来源于财政拨款。

　　社会保险模式的代表国家有德国。

　　德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅。 德国相关法律规定，一定收入以下的人有强制性义务在全国320个法定医疗保险机构中选择一家参加保险。德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约89%参加了法定保险，约9%参加私人保险。不过也还有十余万人什么保险都没有。没有工作的公民，可以跟自己的家属进行投保，如果公民是靠社会福利过活的人员，则可以通过社会福利部门购买保险，德国的私人医疗保险是根据公民的个人身体情况来确定价格的。德国法定和私人保险之间的主要差别在于，私人医疗保险可以在就医时享受更好的待遇，如要求专家诊疗、指定手术医师、住院时可以享受单间病房等，而这些都是法定医疗保险所没有的，如果参保法定医疗保险的公民也希望享受这些待遇，则需要另行购买一个附加保险。

　　依据法律，社会医疗保险公司不隶属于政府，而是独立法人地位的按公司法管理的机构。目前德国有七大社会医疗保险公司，此外还有300多家私人医疗保险公司，以及一些医疗保险互助组织。法定医保适用于支付从牙科到处方药品的全部医疗类，甚至包括医疗康复等费用。

　　德国还有一个特殊的“护理保险”。护理保险对德国人来说算得上一个新险种，实施仅10年时间。护理保险是保障老年人及病残人员在出现大病时享受专人护理的一个险种。护理保险费率为雇员工资的1.7%。为了鼓励生育，无子女者要在1.7%基础上要多交0.25%的护理保险费率。

　　以美国为首的商业医疗保险模式。

　　美国实行的是私立商业保险模式，是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家。在私立型商业保险模式之下，医疗服务以个人消费为主，政府对特别人群提供费用补助，国家仅负担医疗保险中的一小部分，大部分转移给患者或企业。参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱有低档的，美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，往往拒绝接受健康条件差，收入低的居民的投保，因此其公平性较差。美国的医疗费很贵，所以平常人们买医疗保险。低收入者可以申请医疗救助，从而看病费用均由政府负担。

　　医药救助是专为低收入家庭设立的卫生健康计划，为买不起商业医疗保险的人提供经济资助，但不妨碍其同时享受其他医疗保险。医疗救助预算占各州GDP的22%，其中联邦政府补贴57%的资金。2008年，全美共有4900万人享受到了医疗救助，联邦政府相关支出为2040亿美元。2009年，美国有9个州享受医疗救助的人数达到州总人口的9%。由于经济持续低迷，当前需要政府医疗救助的人数继续在增加。

　　尽管美国推出了各种医疗补助计划，但仍有多达15%的人被排除在医疗保险体制之外。美国官方的统计数字表明，目前美国4000多万人没有医疗保障。这里面的原因比较复杂。有些雇主不愿意替他们的员工投保，或者有些人属于非受雇者，或是处于临时失业状态。虽然这些人无法负担私人医疗保险的保费，他们却又未能达到受益于医疗救助。在美国如果听到有些人说“穷得不够或年龄还不足够老”，你可千万不要见怪！“穷和年龄”是美国人享受免费公共医疗资源的两个要件。

　　采用混合疗保险模式的是法国。

　　在法国，国家社会保障体系为居民提供大约70%的医疗疾病保险，另外剩余的30%的部分由个人购买补充医疗疾病保险，而对于低收入及无收入的居民，国家社会保障体系为他们提供100%的医疗疾病保险，可见，医疗疾病保险是国家社会保障体系中的一个重要组成部分。法国的社会保障体系在全球享有盛誉，2002年被联合国评为最佳的社会保险体系，这一社会保障体系正是法兰西民族所崇尚的“自由、平等、博爱”精神和“社会互助”理念的集中体现。然而，这一享誉全球的社会保障体系在实施了十多年之后，却面临着巨大的挑战，如2007年底时当年就产生272亿欧元的赤字，

　　法国有公立医院、定点私立医院和普通私立医院，它们的区别不在于医务人员的技术水平或服务质量，而在于病人自且负担的医疗费用的比例。在公立医院、定点私立医院就诊的费用，社保局报销医疗费用的70%和药品费的65%。如果患者去非定点私立医院就诊，社保局报销医疗费用的比例将会非常低。

　　投保者必须为自己选择一位“全科医生”，这位全科医生可以是公立医院的医生，也可以是自主执业的医生，之后投保者将这位医生定为该技保人的“主治医生”，投保人所选的“主治医生”应该对投保人的健康情况比较清楚。如果投保人所选的医生是自己执业的医生，那这位医生就有上门服务的可能性。投保人的个人医疗电子档案由其主治医生保管在电脑中。当患者需要就诊专科时，必须先征求自己“主治医生”的意见，经“主治医生”诊断后认为有必要时再看专科医生，并开具许可证明，才可看专科医生。

　　从2009年上半年开始，法国各地公立医院陆续取消了日常诊业务，医院的正常医疗服务模式中只保留急诊和住院业务。患者日常就医活动全部转移至私人诊所和定点私立医院。医疗服务模式的改变使得患者的就医模式也产生了相应改，形成五种政府可主导和控制的患者就医模式：由全科医生到专科医生、由全科医生到公立医院、由全科医生到专科医生再到公立医院、公立医院急诊科、公立医院急诊科到公立医院。

　　俄罗斯的免费医疗被证明是“旧闻”，而且免费医疗更为患者带来诸多不便。但有一点可以肯定，既然普京在人气只有30%的时候强调免费医疗，这就说明，免费医疗的优势一定大于收费医疗。而欧美发达国家所实行的医疗保障制度，无论收费与否，都倾向于国家对于医疗的补贴和倾斜。生老病死是人类无法抵抗的宿命，千百年来，衡量一个政府的善恶，往往就是从其治下百姓的生老病死上来判断的。